主动脉夹层患者长途转运中的风险评估及应对策略

王春红 王娟 张洪娟 赵蕊 曹晓蕊

主动脉夹层是急诊科四种常见致命性疾病之一，突出特点是起病急、病情进展快、病情凶险、死亡率高。这类疾病具有较高的发病率，多发生于男性患者，大部分患者同时伴有高血压等基础疾病[1]。未经治疗的急性主动脉夹层6 h内病死率将超过22.7%，24 h内超过一半，并随时间延长而增加[2]。因此该疾病需要进行紧急医疗干预，进行血管腔内修复术，才能有效降低病死率。本区域由于医疗技术所限，此类患者需要经过3 h左右紧急转运到外地专科医院进行诊治，在转运过程中需要进行全面细致的护理工作，才能尽可能达到预期目标[3]。现将2017年12月至2019年12月三家医院长途转运主动脉夹层患者的相关经验总结如下。

1 临床资料

1.1 患者资料 共38例，其中男28例，年龄31～60岁，平均年龄(45±5)岁；女10例，年龄45 ～53岁，平均年龄(47±3)岁；高血压病史30例，糖尿病史10例，冠心病史22例，无明确病史者8例。

1.2 转运方法 38例均采取平卧位，头部抬高15°～30°，使患者体位舒适，限制活动，持续鼻导管吸氧，转运途中严密监测患者生命体征、保持液路通畅、给予镇痛、控制血压及心率、心理疏导等措施，保持各项治疗护理工作顺利进行[4]。

2 转运中的注意事项

2.1 医护司出车前的准备 急诊医护接到出车命令后，迅速做好出车准备工作，检查120急救车，确保设备处于完好备用状态，避免故障影响救治；备足所需药品耗材，包括降压药、抗心律失常药、镇痛药及心肺复苏插管所需物品等；查看患者的生命体征，迅速评估病情，明确疼痛部位、性质，疼痛伴随的症状。患者既往基础疾病、平常采取的治疗措施等；一旦患者出现危象，医护应立即给予患者相关急救，避免患者出现更为严重的问题[6-7]。司机应挑选对路况熟悉、驾驶技术娴熟人员，在运输的过程中，应保持车速处于平稳状态，避免急刹车或突然加速，减少运输途中的颠簸[8]。

2.2 一般护理项目 患者平卧，持续心电、血压、脉搏氧浓度监测；保证患者呼吸道通畅，给予氧气吸入4～6 L/min；建立两条静脉通路，一条维持降压药物持续静点，一条保障随时进行特殊药物的使用，密切观察液路，确保通畅。

2.3 血压控制的重要性 主动脉夹层患者多存在反常性高血压，需要积极使用硝普钠以外的静脉降压药物，如硝酸甘油、乌拉地尔等进行有效的血压控制，以减少对主动脉壁的压力，防止夹层继续扩展，加重病情。转运途中血压监测对于及时调整用药速度至关重要，要合理设定测量血压间隔时间，我们的经验是15～30 min为宜，在初始阶段加上手动监测，待血压控制在90 ～120 mmHg/60～90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，达到平稳状态后，设定自行测量时间间隔。国内学者认为测量患者四肢血压非常重要，应做到左、右上肢和左、右下肢的血压同时测量并做详细记录[9]，但是由于救护车上条件有限，我们尽量同时测量两上肢血压作为对比，当一侧明显高于另一侧肢体血压时，可以进行多次测量，并以测得的血压高的肢体血压为准采取措施。由于转运途中，急救与运行速度较快和道路颠簸情况，经常出现心率、指脉氧、血压测量值受到干扰而不准确的情况，因此，当偶尔出现异常时，不要盲目提醒医师急于处理，等到平稳路段再次观察测量后，决定是否需要调整治疗。确保维持血压、心率稳定，达到镇痛、镇静目的，根据患者的血压、心率变化情况，评估药物的使用效果，如果血压仍然比较高，可以一定程度地加大药物的剂量，调整给药速度，或者通过联合用药的方式，使血压保持理想状态[5]。

2.4 患者的心理疏导工作(即情绪控制) 主动脉夹层是一种风险性极高的疾病，致死率高，患者大多存在较重的心理负担，加之疼痛带来的恐惧，易发生心理应激反应，情绪波动大，急躁易怒，因而进一步导致心率、血压快速升高，加重心脏负荷，威胁其生命安全[10]。因此，一般不要向患者交待明确的疾病诊断和该病的危险性，如患者坚持追问，可模糊交待是一种当地不具备治疗技术的血管病，在北京肯定能获得最佳的治疗，树立患者战胜疾病的信心，减轻对疾病的恐惧感，提高患者的自控能力，保持平和的情绪状态[11]。由于强力的镇静、止痛药可能影响对患者的病情观察和判断，在长途转运过程中，多不主张积极用药；加上转运担架床的舒适度偏差，患者的情绪和疼痛感更加难以忍受，需要护理人员加强心理疏导，分散其注意力，尽可能让其放松心态，最好能够处于自然睡眠状态，有利于长途转运。针对焦虑、呕吐严重者，可采取咪达唑仑持续泵入进行镇静；采用地佐辛持续泵入进行镇痛[12]。但是镇静、镇痛用药要特别谨慎，用药剂量宁少勿多。

2.5 对家属的管理工作 由于该病的急性期病死率很高，在长途转运前务必向家属交待清楚，告知家属在转运过程中会有相应的抢救措施和抢救预案[13]。主动脉夹层可导致突然死亡，途中抢救条件所限，可能会有死亡风险，交待明白无误后签署知情同意书。并在转运前询问家属是否能够且愿意承受高昂的经济费用，避免到达专科医院后引发医患纠纷。

3 转运结果

通过转运途中充分镇静止痛、稳定血压、控制心率、心理疏导等措施，安全转运到达目标医院36例，途中2例出现意识丧失，抽搐死亡等现象，经抢救无效死亡(死亡的2例患者，在转运途中血压及情绪均难以控制)，死亡率为5.2%，远低于国内的30 min内20%的死亡率[14]。

4 讨论

本文通过总结本区域三家医院两年来的38例主动脉夹层患者的长途安全转运护理工作，明确了提前做好患者风险评估和应对策略，控制好血压、情绪对提高患者的转运安全性，降低途中死亡率的重要性。主动脉夹层患者多存在反常性高血压，高血压也是主动脉夹层的重要原因，两者互为因果，因此血压控制突显重要。对血流动力学稳定的急性主动脉夹层患者，急诊初步治疗措施的关键是控制血压和情绪，良好的血压及情绪控制是影响主动脉夹层患者预后的关键举措。

转运途中的特殊情况：一是患者途中需要排出小便的情况，在出发前做好预知，备好小便器或大口塑料瓶，鼓励患者自行解出小便；不主张在不具备手术前提下置入导尿管。二是患者途中濒危，当患者的心电监护显示血压、心率迅速下降，患者意识消失、呼吸状态异常、面色迅速暗沉时，说明患者主动脉破裂或累及心脏等重要脏器功能，濒于死亡，医护需要立即启动心肺复苏程序，气管插管连接呼吸机，心跳停止时持续心脏按压，询问家属意见是立刻返程还是到就近医院进行抢救，得到明确答复后通知司机执行。我们的经验是如夹层累及范围广，并发基础疾病多(如心脏瓣膜病、主动脉瘤等)，易导致血流动力学发生紊乱，将会诱发患者出现心律失常等不良事件[16]。三是转运途中患者明显烦躁不安，不能控制情绪保持静卧者，极容易出现突然病情恶化死亡。

与转入接收医院做好无缝衔接，转送途中要与转入接收医院专科保持联系，把救护车准备到达的时间、患者目前的状况、采取的相关治疗措施等，电话通知相关科室，做好人员及床单位准备，患者到达转入的医院后，为抢救治疗赢得时间，最大限度帮助患者及家属妥善安排好一切就诊手续，减少危险因素，提高抢救成功率[4]。

总之，主动脉夹层患者的血肿可沿主动脉纵轴发展，是一种非常危险的心血管疾病，一旦发生，许多患者常会在发病后的半小时到几天内死亡[17]。虽然其病死率高，如果能早期诊断及时治疗，可有效防止患者病情的恶化，挽救患者的生命。基层医院因条件限制，需要将患者转运到大型医院进行更好的治疗。医疗急救中心是连接基层医院与大型医院之间的枢纽，在治疗中发挥着重大作用，因此，急救车在转运前做好出车前的准备；转运中做好一般护理项目，迅速控制好血压，原则上只需要将血压降到能维持心、脑、肾的血流灌注即可，如患者血压偏高或波动较大会明显增加患者的死亡率，另外对患者的心理疏导及对家属的管理工作也需要关注更多的护理细节，妥善做好各个环节的工作，才能安全有效地完成长途转运工作。