剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠治疗现状

曹奔奔 仝进毅*

310002 浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院（仝进毅）

剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠（CSP）是一种特殊的异位妊娠，指有剖宫产史者再次妊娠其孕囊着床在原剖宫产瘢痕处。ROTAS等［1］指出CSP发生率约1/2216～1/1800，并呈逐年上升趋势［2］。怀疑CSP患者，阴道B超检查有助于早期诊断。有些CSP患者在严密监测下虽然能妊娠至足月［3］，但大多数预后不良。延误诊断和（或）治疗，前置胎盘、胎盘粘连等并发症风险随孕周增长而增加［4-5］，严重者并发出血、子宫破裂等［6-8］。所以，一旦确诊CSP必须尽早终止妊娠。VIAL等［9］2000年提出两分法，即根据妊娠囊植入子宫瘢痕处的程度及其生长方向，将子宫瘢痕妊娠分为内生型（Ⅰ型）和外生型（Ⅱ型），有助于指导临床治疗。目前，关于如何终止CSP尚未达成共识。本文从药物治疗、手术治疗、其他等几个方面阐述国内外CSP治疗现状。

1 药物治疗

甲氨蝶呤（MTX）是最常用药物，其是一种叶酸拮抗剂，通过阻断DNA合成，干扰RNA和蛋白质的合成，阻断滋养细胞分裂，抑制滋养细胞增殖，导致胚胎停止发育并发生死亡［10］。1997年，GODIN等［11］通过孕囊周围及孕囊内注射甲氨蝶呤的方式治疗CSP并取得成功，此后MTX在临床上被广泛应用。KATHRINE等［12］提出，当患者生命体征稳定，孕周<8周，孕囊与膀胱之间子宫肌层厚度<2 mm，血清HCG浓度<5000 IU/L，孕囊<2.5 cm或孕囊内未见心脏搏动的情况下，可选择MTX治疗。MTX可经静脉或肌肉注射全身用药，也可经超声引导孕囊局部注射，或联合使用。研究表明［13］，MTX治疗的两种方式其成功率相似约56%～60%，联合使用可达77%，治疗过程中可发生肝酶升高、骨髓抑制、口腔溃疡和发热等并发症，但对于一般情况稳定CSP患者，MTX治疗仍作为一种有效方式。另外，MTX不能直接去除妊娠组织，23%～44%的患者为HCG下降缓慢需进一步治疗，随访监测时间较长，故目前临床上较少单独应用。

2 手术治疗

2.1 清宫术 适用于血流动力学稳定、孕周<8周、孕囊与膀胱之间肌层厚度>2 mm的患者［14］。清宫术常在超声监视下进行，其治疗成功率因研究层次及治疗成功的定义不同而有差别，WANG等［15］研究指出，清宫术治疗成功率约64%。WANG等［16］研究表明清宫术的治疗成功率接近100%（97.9%，1/47）。清宫术的成功率亦受多种因素影响，如妊娠孕周、有无心搏、与前次剖宫产手术间隔时间等，其中孕周影响最大，>7孕周行清宫术治疗CSP，成功率明显下降［17］。采用清宫术终止CSP常见并发症有术中大出血、子宫破裂、术后妊娠组织残留等，发生率达61.9%［18］。PAN等［19］采用宫腔镜检查CSP患者44例，发现70%的子宫瘢痕处存在缺陷。因清宫术价格便宜，操作简便，成功率较高，在临床上作为治疗CSP的一种有效方式。考虑到单独采用清宫术并发症发生率较高、预测困难，目前临床多联合药物或辅助治疗，并于术前做好紧急手术或子宫动脉栓塞准备。

2.2 宫腔镜手术 可通过高清摄像头观察妊娠组织的位置、大小及其与子宫瘢痕的关系，并可在肉眼直视下完成妊娠组织的清除，避免残留、子宫破裂等严重并发症得发生。其优势在于，术中出血量少、住院时间短，且可发现潜在憩室等［19-20］。GONZALEZ等［21］认为Ⅰ型CSP更适合宫腔镜手术，因Ⅰ型CSP妊娠组织术后被吸收需要的时间较Ⅱ型更短。WANG等［22］采用宫腔镜手术终止39例Ⅱ型 CSP患者，成功率74.4%，其中2例患者因术中大出血改行子宫切除，8例患者因术后严重并发症采取进一步治疗。宫腔镜手术风险：子宫破裂、膀胱损伤等，当孕囊与膀胱之间的肌层厚度较薄时，与宫腔镜切除手术的直接损伤和因热损伤引起的延迟性穿孔相关。临床上，可通过腹腔镜辅助行宫腔镜手术，在腹腔镜下将膀胱抬起，暴露瘢痕所在部位，在宫腔镜下行妊娠组织切除术以避免膀胱损伤［23］。

2.3 剖宫产瘢痕妊娠病灶清除+瘢痕修补手术 适用于任何类型CSP，尤是Ⅱ型CSP。（1）阴式手术：优势在于，可以彻底清除病灶、术中出血少、术后恢复快、只需传统的设备和一般的阴道手术技巧、成本更低、成功率高等［24-25］。然而，孕周>10周或孕囊>6 cm，或盆腔严重粘连导致解剖结构变异、瘢痕病灶距离子宫颈外口远及病灶周围血供丰富，或病灶较大、暴露困难等因素，导致术中出血多、术野模糊等，影响妊娠物的彻底清除，均会导致阴式手术的失败［26-27］。临床观察，术后常见并发症如阴道淋漓出血、阴道血肿、感染、下腹痛、周围组织损伤等，发生率较低，且经对症处理多能完全缓解；于术前通过行子宫动脉栓塞，可有效降低术中出血风险［28］。故阴式手术仍是一种有效的手术方式。（2）腹腔镜手术：与阴式手术的治疗成功率无明显差别。但在分离子宫下段与膀胱间的粘连、暴露病灶以及手术空间等方面具有明显优势，能较好地避免因视野暴露困难、解剖变异而造成的难以控制的大出血，处理输卵管间质部妊娠或子宫肌瘤剔除时，可暂时阻断子宫动脉减少术中出血量，缩短患者住院时间［29-30］。尤适用于孕囊周围血流丰富的Ⅱ型CSP。腹腔镜手术，常见并发症有恶心呕吐、阴道淋漓出血、下腹痛、感染等；因其独特的气腹条件，存在皮下气肿、空气栓塞的潜在风险；术后可能出现肩、背部疼痛等症状，可能与CO2刺激密切相关。另外，腹腔镜手术对医生技术和手术设备要求较高，故在一定程度上限制其临床应用。（3）开腹手术或全子宫切除术：因其创伤性大，现较少应用于临床，仅在患者发生致命性大出血需要紧急抢救时进行。

2.4 辅助治疗 Ⅱ型CSP术前使用杀胚药物降低胚胎绒毛膜活性，或采取子宫动脉栓塞、血管硬化剂进行预处理，可以降低术中出血的风险。（1）子宫动脉栓塞（UAE）：可阻断子宫动脉的血流，减少妊娠囊的血供，使妊娠组织缺血、坏死，终止胚胎发育，滋养细胞迅速失活，同时可避免子宫出血。子宫动脉被完全阻断后，会迅速建立广泛的侧支循环，若不及时清除妊娠组织，妊娠组织便可继续生长，所以UAE单独作为CSP的一线治疗，失败率和并发症发生率均较高［31］。UAE常作为一种辅助方式，联合药物或者手术治疗终止CSP：作为MTX药物的一种给药途径，降低并发症的发生率，提高治疗的成功率［32］；清宫术前24～48 h，进行预防性UAE，降低术中大出血的风险；联合清宫术，可缩短术后住院时间，加速HCG下降至正常水平［33］。而UAE术后可能出现发热、腹痛、盆腔感染等症状，可能影响卵巢功能和生育能力，也可产生子宫内膜萎缩、永久性闭经、阴唇或阴道坏死等严重并发症［34］，故其安全性有待进一步验证。（2）超声引导下聚桂醇注射：聚桂醇是一种硬化药物，常用于下肢静脉曲张、食管-胃底静脉曲张等血管疾病的硬化治疗［35］。国外报道［36］，清宫术前采用聚桂醇进行预处理，具有成功率高、术后恢复快、住院时间短等优势。国内研究发现，聚桂醇联合清宫术治疗与MTX联合清宫术相比较，术中出血量更少、中转手术率更低、HCG下降更快、术后肌层血供恢复情况更好［35，37］。目前，此类研究的样本含量少，仍需更多高质量的临床研究验证其安全性。

2.5 其他 研究发现，高强度聚焦超声、双气囊导管等已成功用于CSP的治疗，因其在临床上应用时间短、报道病例数量少，故有效性和安全性仍有待进一步探究。

3 小结

综上所述，有多种方式可以终止剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠。临床上，应在综合考虑患者孕周、B超分型、血HCG水平等因素的情况下，制定个体化治疗方案，尽可能减少创伤、降低并发症的发生率。还要注意的是，无论选取哪种治疗方式，均会对患者的身体造成伤害，应从根本上消除CSP的发生隐患。产科医师应把握剖宫产指征，降低剖宫产率；针对有再生育需求的女性，加强妊娠早期管理；针对无需再生育的女性，提倡安全、有效的避孕方式，增强健康管理意识。