祛风药治疗肾病的研究进展

2021-11-30李旭东俞东容

浙江临床医学 2021年1期

李旭东俞东容*

祛风药，是指能祛除留着于肌肉、经络、筋骨、脏腑之风邪的药物。味多辛苦，性或温或凉。多是植物药，还有部分是虫类药。现代医学的急、慢性肾病多属中医“水肿”“肾风”等范畴，风、湿、瘀、虚等因素主导其发生发展。其中，风邪多为诱发因素，且风易与湿相合，致虚致瘀，亦是慢性肾脏病复发加重、迁延不愈的因素之一，故祛风药被广泛应用于肾病治疗。风能胜湿，祛风通络搜湿、宣达透湿，并助肝之条达以胜湿，是中医治疗风湿、水湿病症的重要手段。本文将祛风药治疗肾病的理论基础、临床应用作一综述。

1 风邪与肾病

《素问·风论篇》云：“肾风之状，多汗恶风，面庞然浮肿，脊痛不能正立，其色炲，隐曲不利，诊在肌上，其色黑。”《素问·评热病篇》云：“有病肾风者，面胕庞然壅，害于言。”《素问·水热穴论篇》云：“……肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿，本之于肾，名曰风水。” 《桂林古本伤寒论·伤风病脉证并治第十一》云：“风为百病之长……中于项，则下太阳，甚则入肾……面目浮肿，脊痛不能正立，隐曲不利，甚则骨痿，脉沉而弦”。从古代文献记载来看，肾风多见水肿、脊痛、色黑等症。肾主水、纳气，为封藏之本；肺主气、通调水道，金水相生。风邪袭表，影响肺的生理功能，肺病及肾，水液代谢失调而见水肿等症。风性开泄，风邪内袭扰肾，肾失封藏、精微不固而见尿中泡沫、蛋白尿等症。风性善行而数变，所以肾病常是突发突现或突然加重，水不涵木则肝风内动，可见眩晕、血压升高等症。风性主动，尿毒症期出现抽搐、扑翼样震颤等现象。风邪与肾病，因风而肿、因风而泄、因风而动、因风而重。风邪或兼夹他邪袭人，正气充足的患者可自行缓解，虚者则变生肾劳、肾痹、溺毒等重症。风、湿、瘀、虚等因素主导肾病的发生发展，由虚致实，或由实致虚，风湿交织，致虚致瘀。

2 祛风药与肾病

从风论治肾病，源于《黄帝内经》“风胜湿”之理论，后世逐渐演绎为以祛风法治疗风湿、水湿病症。祛风药具有升、散、行、举之特性，激发正气、宣肺、醒脾、畅肝、振奋肾气之效，其治疗肾病的基本法则有三：一者辛散祛风宣肺，调畅气机及三焦气化，在外风入侵早期即驱邪外出；二者芳香祛风助脾，斡旋中气化湿运湿，以防脾虚生湿生风；三者辛温祛风活血，畅气血消癥积，防治久病则肾络瘀痹、风邪内伏之症。

雷公藤、防己、青风藤等常用祛风药，均具有不同程度的抗炎、免疫抑制作用，这与现代医学认为的原发性肾小球疾病多与免疫反应有关相吻合。雷公藤，具有祛风除湿、活血通络、消肿止痛、杀虫解毒功效，其提取物雷公藤甲素可保护肾小球电荷屏障、修复损伤足细胞、抑制系膜细胞增生、减少免疫复合物沉积等。孟斌等［2］研究发现，雷公藤多苷可下调p-JAK2和p-STAT3蛋白表达水平，抑制JAK/STAT通路活性，控制炎性反应，保护肾组织。汉防己，具有利水消肿、祛风止痛功效。药理研究发现，其主要成分汉防己甲素可以抑制实验大鼠结缔组织生长因子（CTGF）及基质金属蛋白酶13（MMP13）表达，且具有剂量依赖性［3］，可抑制炎症反应的多个环节，通过抗炎、调节免疫以及抗纤维化等作用机制治疗肾病。符强等［4］研究发现，乙酰肝素酶（HPA）是治疗肿瘤、炎症的理想靶点，防己黄芪汤减少阿霉素模型大鼠尿蛋白的同时下调肾组织HPA表达，可能是其抗炎的机制之一。青风藤，具有祛风湿、通经络、利小便功效。杨汝春等［5］研究发现，青藤碱可以改善肾间质纤维化程度，下调α-平滑肌肌动蛋白（α-SMA）和炎症介质细胞间粘附分子（ICAM-1）蛋白、单核细胞趋化因子（MCP-1）基因表达。其有效成分青藤碱具有抗炎和免疫调节的作用，多用于系膜增生性肾小球肾炎和IgA肾病的治疗。部分虫类药也常用于肾病的治疗，多具有抗凝、抗炎、利尿、调节免疫等功效，可能是其作用机制。

3 祛风药治疗肾病

3.1 近现代肾病专家临证经验《中医肾病疗法》是我国第一部有关肾病的中医学专著，此书阐述了疏风宣肺、降肺理气等肾病治疗大法，虽未明确提出祛风化湿法，但着重论述了防己黄芪汤的应用，并开创了雷公藤治疗肾病的相关研究。赵绍琴认为，肾病多具有湿邪重的特点，而引起肾病的所有外邪中，风邪居首，临床上善用风药，宣展肺气、疏理气机、调理三焦、助脾除湿，荆芥、前胡、苏叶、白芷、鬼箭羽等是常用药［6］。还提出了疏风胜湿、凉血化瘀、疏调三焦、分消利湿、通腑排毒、益气培元等慢性肾病治疗六法。刘渡舟创制了荆防肾炎方治疗慢性肾病，荆芥、防风、羌活、独活等共奏疏郁解毒、祛风胜湿之效［7］。任继学首创“急肾风”“慢肾风”病名［8］。张琪擅用风药，常从脾肾论治肾病，补脾肾与风药合用，补中有散、发中有收。于俊生从疏风利水、祛风通络、祛风活血、平抑肝风等方面发掘风药在肾病中的应用，临床疗效显著［9］。孙万森提出，慢性肾病皆可从风论治，具体包括御风、祛风、搜风、剔风、熄风等法，并在临床实践中总结出肾病肾络伏风之专方“祛风通络方”［10］。叶景华治疗肾病注重祛“风”，善用徐长卿、炙僵蚕、鹿衔草等祛风药［11］。孙伟认为，风邪是慢性肾炎发生与病情加重的重要诱因，临证中加以祛风药收效颇佳，具体有祛风解表、祛风胜湿、祛风活血、平肝熄风等方法［12］。张志坚认为肾炎的初、中期以外风为主，后期以内风为主，治疗以辨证为基础，祛风贯始终［13］。张昱基于“虚-风-瘀-毒”复杂病机网络诊治IgA肾病，认为风邪致病贯穿始末，当辨外风、伏风、内风之别，外风宜散、伏风须托、内风当熄［14］。

3.2 祛风药临床应用研究祛风药根据兼具功效有祛风解表、祛风化湿、祛风化痰、祛风解毒、祛风活血、祛风解痉、祛风温经、平肝熄风之分。祛风寒，有麻黄、桂枝；祛风热，有银花、连翘等；祛风湿，有羌活、独活、徐长卿、雷公藤等；祛风痰，有白芥子、天南星、僵蚕等；祛风毒，有地龙、蝉衣、僵蚕；活血解痉，以虫类药为主。其中，祛风湿药应用最广泛，而雷公藤治疗肾病的疗效得到公认。应用于临床已有半个世纪，可以改善原发性肾小球疾病如IgA肾病、系膜增生性肾炎、肾病综合征和继发性肾病如系统性红斑狼疮、紫癜性肾炎等的肾功能指标，延缓肾功能恶化。近来有研究发现，雷公藤多苷可以降低膜性肾病、糖尿病肾病早期尿蛋白水平，疗效优于单纯西药治疗［15-16］。

3.3 祛风方临床观察研究祛风方根据功用不同大致分为：祛风解表剂，麻黄附子细辛汤、越婢加术汤、麻黄连翘赤小豆汤等；祛风胜湿剂，羌活胜湿汤、防己茯苓汤等；祛风活血剂，黄芪桂枝五物汤、补阳还五汤等；祛风化痰剂，半夏白术天麻汤等；平肝熄风剂，天麻钩藤饮、镇肝熄风汤等。其中，祛风解表剂临床应用广泛。茹松甲［17］研究发现，麻黄连翘赤小豆汤治疗急性肾小球肾炎有效率明显高于对照组，血压恢复时间和肉眼血尿、镜下血尿、水肿消退时间均短于对照组。王晓杰［18］采用越婢加术汤加味治疗急性肾小球肾炎患者56例，总有效率为92.86%。丁秀等［19］研究表明，防己黄芪汤能显著提高PNS患者的临床疗效，降低24 h尿蛋白定量，升高血清白蛋白。加味防己茯苓汤治疗脾虚湿胜型肾病综合征38例，临床有效率达89.5%，且可以降低复发率、减少激素副作用［20］。《金匮要略》黄芪桂枝五物汤具有益气温阳、和血通痹功效，经方新用在IgA肾病、狼疮性肾炎、慢性肾衰竭等肾病治疗中，临床疗效显著，且安全性高［21］。

3.4 临床应用注意事项肾病多由虚致病或由病致虚，而风药多辛散偏燥，易伤阴耗精动血，故阴虚血亏者应慎用，临证时祛风邪不忘扶正，随证配伍健脾补肾或滋阴养血之品。又风邪多挟他邪致病，如风寒、风热、风湿、风毒、风瘀、风水等，故临床应用祛风药当明确辨证，配伍合理。祛风药剂量，应从小剂量开始，循序渐进，并严格制定疗程方案。临床中，还要避免使用含有马兜铃酸等成分的祛风药，如关木通、广防己、天仙藤等，预防肝脏损害、生殖毒性等不良反应及过敏反应的发生。