腓骨长肌前半肌腱用于膝关节前交叉韧带单束重建疗效

王政 傅利峰

韧带重建过程中移植物的选取一直存在争议，临床上移植物来源主要包括自体肌腱韧带、同种异体韧带和人工合成来源，不同移植物各有优势。自体肌腱是前交叉韧带重建最常用的移植物来源，主要包括腘绳肌、带骨髌腱、跟腱等［1］。但考虑到取腱处并发症、肌腱质量存在明显个体差异等［1］，移植物短缺经常发生，特别对于多发韧带损伤的患者。根据生物力学实验研究，腓骨长肌前半部分肌腱（AHPLT）具有与腘绳肌相近的生物力学强度［2］，可用长度适宜，且位置表浅，获取方便，是潜在的较好自体移植物来源选择。近年来逐步被部分学者所使用［3］，但临床报道较少，需进一步研究评估其韧带移植物的临床疗效。本文探讨AHPLT移植重建前交叉韧带（ACL）的疗效。报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年2月至2016年6月本院行ACL单束重建的患者33例，男21例，女12例；年龄20～43岁，平均（26.3±6.3）岁。左膝20例、右膝13例，受伤原因：篮球伤13例，足球伤8例，车祸外伤8例，羽毛球伤2例，其他外伤2例。疼痛和膝关节不稳是术前最主要的症状，术前患膝平均VAS评分（3.81±2.3）分，平均Lysholm评分（91.1±5.1）分。手术均由同一骨科医师团队完成。（1）纳入标准：①单侧ACL断裂或松弛导致关节不稳；②无膝关节创伤骨折史、手术史及影响膝关节功能的疾患如严重骨关节炎、膝关节结核、绒毛结节性滑膜炎等；③无严重的基础疾病，能耐受手术；④术前同侧踝关节功能良好。（2）排除标准：①膝关节其他结构损伤如胫骨平台骨折、PCL断裂、侧副韧带损伤或断裂、半月板破裂等影响膝关节功能；②患者未成年，胫骨近端及股骨远端骨骺未闭；③踝关节功能不良；④放弃手术治疗或依从性不良、随访困难者。

1.2 手术方法 （1）腓骨长肌获取：使患肢同侧的足趾屈、外翻，触摸腓骨长肌肌腱走行，以外踝为标志，在其后上方做一长约2～3 cm的斜型切口，用血管钳逐步分离皮下筋膜，识别腓骨长肌后，用直角血管钳将其分离，然后将其中间纵行切开，取其前半部分，远端编制缝线后将其切断，套入取腱器，向上推，取出肌腱，剔除肌肉，减除连接部丝状无效肌腱后，将其编成4股备用，编制后移植物平均长度（6.4±0.8）cm，平均直径（7.9±0.9）mm。（2）韧带重建：采用关节镜下膝关节ACL单束重建技术，取膝关节前内，前外侧入路，切口长于8 mm，常规镜下探查ACL的完整性及张力，以及内外侧半月板，后交叉韧带，关节软骨等重要结构，清理关节内滑膜，积血及韧带残束。经内侧切口，识别ACL股骨侧足印区，股骨后壁定位器定位后，按ACL解剖起始插入部中心打入带尾孔导针，4.5 mm钻头扩髓，根据移植物直径不同选用直径7～10 mm的钻头打入25 mm深度，建立股骨隧道，引入5号爱惜邦线备用。清理胫骨平台的韧带残端，显露平台足印区，参照外侧半月板前角确定隧道的中心位置，以胫骨定位器，55°角度定位后，在胫骨结节内侧纵行切开长约2 cm的切口，打入导针，4.5 mm钻头扩髓后，将反向钻头经胫骨隧道插入关节内后，反向钻孔，建立胫骨隧道，长约25 mm，引入5号爱惜邦线备用。将制备好的自体移植物经前外侧入路向股骨、胫骨侧拉入。股骨侧用2.5 cm袢钢板固定，拉紧肌腱后屈伸膝关节20次，固定胫骨侧钢板。

1.3 术后处理及康复训练 术后立即冰敷，减少关节疼痛与肿胀，支具伸直位固定。术后0～3周，鼓励患者行踝泵练习、股四头肌等长收缩，直腿抬高训练提高关节的活动度和功能；术后4～6周所有患者达全关节活动，支具保护下负重至少在术后4周，术后3个月慢跑，对抗性运动至少在术后9个月。

1.4 疗效评定及随访方法 术后患者定期门诊随访，时间分别为术后1个月，3个月，6个月，12个月，此后每隔一年复查。门诊评估包括膝关节的疼痛（VAS），功能（Lysholm）及稳定性（Lachman test），取腱处踝关节评估包括AOFAS评分及外翻肌力改变，记录其他指标及术后并发症。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件。计量资料用（x±s）表示，采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者随访24～35.9个月，平均随访（30.2±3.9）个月。患者无疼痛，未发现严重膝关节僵硬，术后早期2例患者出现膝关节肿胀，发热，最高体温分别为39℃、38.6℃，C反应蛋白（CRP）>200 mol/L，切口均获得Ⅰ期愈合。末次随访，患膝关节疼痛及功能较术前明显改善［Lysholm （90.1±5.9） vs （66.1±5.3）；VAS （0.21±0.42） vs （3.81±2.3）］，差异有统计学意义（P<0.05）。31例患者Lachman test检查阴性，2例患者轻度松弛，但无明显不稳主诉。踝关节AOFAS评分（97.1±2.6）分，32例患者外翻肌力V级，3例女性患者在外翻时有轻微拉扯感，其中1例外翻肌力IV级。

3 讨论

膝关节交叉韧带重建中，自体腘绳肌腱具有生物力学性能好，术后临床效果改善明显，并发症少等优点，是目前国内外韧带重建最常用的移植物选择。生物力学研究表明，四股腘绳肌腱的最大载荷优于正常ACL，强度与带骨髌腱相当［4］。MARK等［5］用自体腘绳肌进行ACL解剖重建，2年随访发现，患者膝关节功能Lysholm及IKDC评分分别为89.7分及93.1分，较术前44.6分及53.4分显著提高，且关节前向稳定性良好。WEBSTER等［6］进行一项临床随机对照研究比较髌腱和腘绳肌移植物的临床效果，随访15年，临床效果满意，两组功能评分无显著差异，影像学显示无明显骨关节炎征象。但相比与带骨髌腱取腱处疼痛、髌腱挛缩等并发症［7］，腘绳肌腱获取后，膝前痛、伸膝障碍等严重并发症较少。然而，在临床实践过程中，腘绳肌肌腱短缺经常发生，尽管有报道，腘绳肌质量与人体的一些参数有关，包括身高、体重、BMI、大腿直径等［1］，考虑到个体差异明显，该方法稳定性不高，且由于缺乏经验或技术失误，临床实践过程中，获取的腘绳肌质量下降而导致移植物短缺时常发生，特别用于ACL双束重建，PCL重建及多发韧带损伤的重建，移植物太短，太细，不能满足重建的要求。

虽然可以采用同种异体肌腱或人工韧带替代，但考虑到价格昂贵、疾病传播、相容性差等缺点，临床仍未广泛采用。因此，当自体腘绳肌无法满足重建要求时，寻找其他可以替代的移植肌腱显得非常重要。

近年来，自体腓骨长肌（PLT）肌腱移植物也逐渐被一部分医师所采用。生物力学显示，腓骨长肌肌腱的平均极限强度为（322.35±63.18）N，与半腱肌的强度相近，优于股薄肌，且肌腱的有效长度适中，能够作为前交叉韧带替代物［2］。根据临床经验，作者认为腓骨长肌是较好的自体移植物来源。首先，腓骨长肌位于外踝后方，位置表浅，相比腘绳肌更易显露；其次，相比腘绳肌鹅足止点复杂的解剖结构，腓骨长肌周围无重要神经、血管、深筋膜等纤维结缔组织，获取肌腱相对容易；最重要的是，腓骨长肌肌腱具有足够的强度维持术后膝关节的功能稳定。Albert等进行老年尸体生物力学研究，测量腓骨长肌的最大载荷为2483N，认为其可作为移植物用于韧带重建［8］。部分国内学者用PLT重建内侧髌骨韧带治疗髌骨不稳，术后随访14个月，所有患者无复发，症状缓解，关节功能效果满意［3］。CAO等［9］报道用PLT进行ACL重建的35例患者临床经验，重建后膝关节功能良好。PLT对前足跖屈，踝外翻及足弓维持具有重要作用［10］。国外有研究报道，切取整条腓骨长肌会造成肌力下降，引起关节不稳，因此采用其前半肌腱，尽可能避免踝关节功能障碍［11］。另外根据腓骨长肌生物学特点，决定其更适合作为韧带加强或用于膝关节单束重建，因单用AHPLT移植物进行传统挤压钉技术重建，有造成长度不足的风险。本资料随访发现用AHPLT进行膝关节ACL单束重建能显著提高患膝术后的稳定性和功能且获取AHPLT后无明显的踝关节并发症。