内镜下鼻胆管引流术治疗腔镜胆囊切除术后胆漏的疗效

费发明 周中成* 陈静 王兢 沈亦钰 陈徐艰 钟征翔

腹腔镜胆囊切除术（LC）具有疼痛轻、创伤小、手术并发症少、术后恢复快等优点，成为胆囊结石患者首选的手术方式［1］。目前已在各级医院广泛开展，但术后胆漏是最为常见且严重的并发症之一［2］。2015年1月至2019年12月作者收治腹腔镜胆囊切除术术后胆漏患者26例，均经内镜鼻胆管引流术（ENBD）治疗，均痊愈出院，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 临床资料 本组患者26例，其中男9例，女17例；年龄32～78岁，平均年龄（52.35±11.25）岁。19例单纯放置ENBD，7例ENBD+彩超引导下留置腹腔引流管。患者有发热、腹痛及局部腹膜炎等表现，腹部彩超及CT提示腹腔积液，均经逆行胰胆管造影（ERCP）证实胆漏：切除胆囊时电钩行走位置过深伤及肝内小胆管16例、迷走胆管4例、分离胆囊三角时横断右副肝管1例、胆囊管残端钛夹/可吸收夹脱落2例，右肝管侧壁电灼伤3例。

1.2 方法 患者局部麻醉成功后俯卧位体位，面部朝右，插入十二指肠镜，插入胆管后注入造影剂碘海醇约15 ml，在X线透视下观察是否有造影剂外溢现象及溢出的位置、速度、漏口与造影剂汇聚处距离，同时注意胆管内有无致胆道高压因素（胆道狭窄或结石），这些因素可导致胆漏难愈合。鼻胆管头端沿导丝进入胆道，上升跨越胆管漏口，再注入少量造影剂确认，接负压引流袋。腹腔大量积液需同时在超声引导下置入腹腔引流。行鼻胆管胆汁、腹腔引流液培养，根据培养结果调整抗生素应用。根据ENBD及腹腔穿刺引流管的引流量、CT或超声、腹部体征及患者全身情况综合判断漏口的闭合情况，经鼻胆管造影确认无造影剂流出后可拔除ENBD管。

2 结果

26例LC术后胆漏患者，19例行单纯性ENBD，7例行ENBD及超声引导下置入腹腔穿刺引流管，均治愈出院。随访1年，均无胆漏复发、胆管狭窄及胆道感染等。

3 讨论

胆漏是指胆道系统的管壁出现异常破口，胆汁或其他含胆汁液体通过破口溢出。胆囊切除术后胆漏是胆道外科较常见的并发症，发生率约0.1%～0.3%［3］。其中LC后胆漏发生率更高，据国内外文献报道为0.3%～0.5%［4］。胆漏可引起严重的腹腔感染及腹膜炎，伴随着水电解质、酸碱等内环境紊乱，严重者甚至出现感染性休克。刘德辉等研究［5］认为胆漏所导致的病死率约4%。因此对于怀疑存在胆漏的患者，应积极查明病因，早期胆汁引流是治疗胆漏的关键。

腹腔镜胆囊切除术后发生胆漏的常见原因：（1）高频电刀使用不当，切除胆囊时电钩行走位置过深伤及肝内小胆管，或术中过度牵拉胆管致热力损伤胆管，本组16例患者胆囊床内肝内小胆管损伤，3例患者右肝管侧壁电灼伤。（2）胆囊管残端瘘：急性期炎症和水肿明显，特别是结石在胆囊颈嵌顿时，胆囊管直径粗，导致可吸收夹或其他夹子夹闭不全、张力高切割胆囊管或夹子脱落。本组1例患者因夹闭时胆囊管炎性水肿明显，术后水肿消退后夹子无张力而松脱；1例患者由于胆囊管直径大引起夹闭不全。（3）位于胆囊床的迷走胆管予电凝烧灼处理而未采取夹闭，如术后发生焦痂脱落易发生迷走胆管胆漏。本组4例患者迷走胆管胆漏。（4）由于严重炎症水肿或变异的解剖结构，使术中胆囊三角结构不清楚，易误伤胆道。本组1例患者横断右副肝管。（5）手术医师年资低，手术不熟练，不能较好处理解剖变异。

治疗胆漏的主要方法有：（1）手术治疗主要有开腹或腹腔镜下胆道修补；（2）内镜下引流，包括胆管内置入支架内引流或置入鼻胆管外引流；（3）腹腔引流，术后发现胆漏行腹腔置管引流，术中发现行置管引流。随着内镜技术的发展，目前微创治疗胆漏成为首选治疗方法。相关研究提出ERCP是治疗胆漏（医源性）的首选方法［6-7］。ENBD是目前公认的解除胆道梗阻的有效方法，有利于降低胆管内压力，减少胆汁从漏口流出，减轻局部组织化学刺激，早期有效胆道引流减压和感染控制可促进漏口愈合［8］。有文献［9］表明内镜治疗成功率高，一般为85%～100%，并发症发生率较低。王爱东等［10］相关研究，ERCP治疗组患者术后并发症发生率明显低于对照组。利用ERCP可通过造影直接、快速了解患者胆漏具体状况，并能在内镜下直接进行相关处理，有效减少患者手术治疗风险，减少患者创伤。HEINRICH研究［11］表明通过ERCP可进行胆漏分型，在无ERCP明确前不宜手术。本文中19例单纯放置ENBD，7例ENBD+彩超引导下留置腹腔引流管，均治愈出院。

综上所述，ENBD治疗腹腔胆囊切除术后胆漏具有安全、有效、简单、患者耐受性好、愈合快等优点。ENBD治疗胆漏的优点在于行胆道造影方便，随时了解胆道愈合情况，明确是否有疗效。此外，还可通过鼻胆引流管冲洗胆道或获得胆汁进行培养，根据培养结果调整抗生素。但ENBD可导致胆汁丢失，可能会引起电解质紊乱，需监测并及时纠正。