内镜下鼻胆管引流术治疗腔镜胆囊切除术后胆漏的疗效
2021-11-30费发明周中成陈静王兢沈亦钰陈徐艰钟征翔
费发明 周中成* 陈静 王兢 沈亦钰 陈徐艰 钟征翔
腹腔镜胆囊切除术(LC)具有疼痛轻、创伤小、手术并发症少、术后恢复快等优点,成为胆囊结石患者首选的手术方式[1]。目前已在各级医院广泛开展,但术后胆漏是最为常见且严重的并发症之一[2]。2015年1月至2019年12月作者收治腹腔镜胆囊切除术术后胆漏患者26例,均经内镜鼻胆管引流术(ENBD)治疗,均痊愈出院,现报道如下。
1 资料及方法
1.1 临床资料 本组患者26例,其中男9例,女17例;年龄32~78岁,平均年龄(52.35±11.25)岁。19例单纯放置ENBD,7例ENBD+彩超引导下留置腹腔引流管。患者有发热、腹痛及局部腹膜炎等表现,腹部彩超及CT提示腹腔积液,均经逆行胰胆管造影(ERCP)证实胆漏:切除胆囊时电钩行走位置过深伤及肝内小胆管16例、迷走胆管4例、分离胆囊三角时横断右副肝管1例、胆囊管残端钛夹/可吸收夹脱落2例,右肝管侧壁电灼伤3例。
1.2 方法 患者局部麻醉成功后俯卧位体位,面部朝右,插入十二指肠镜,插入胆管后注入造影剂碘海醇约15 ml,在X线透视下观察是否有造影剂外溢现象及溢出的位置、速度、漏口与造影剂汇聚处距离,同时注意胆管内有无致胆道高压因素(胆道狭窄或结石),这些因素可导致胆漏难愈合。鼻胆管头端沿导丝进入胆道,上升跨越胆管漏口,再注入少量造影剂确认,接负压引流袋。腹腔大量积液需同时在超声引导下置入腹腔引流。行鼻胆管胆汁、腹腔引流液培养,根据培养结果调整抗生素应用。根据ENBD及腹腔穿刺引流管的引流量、CT或超声、腹部体征及患者全身情况综合判断漏口的闭合情况,经鼻胆管造影确认无造影剂流出后可拔除ENBD管。
2 结果
26例LC术后胆漏患者,19例行单纯性ENBD,7例行ENBD及超声引导下置入腹腔穿刺引流管,均治愈出院。随访1年,均无胆漏复发、胆管狭窄及胆道感染等。
3 讨论
胆漏是指胆道系统的管壁出现异常破口,胆汁或其他含胆汁液体通过破口溢出。胆囊切除术后胆漏是胆道外科较常见的并发症,发生率约0.1%~0.3%[3]。其中LC后胆漏发生率更高,据国内外文献报道为0.3%~0.5%[4]。胆漏可引起严重的腹腔感染及腹膜炎,伴随着水电解质、酸碱等内环境紊乱,严重者甚至出现感染性休克。刘德辉等研究[5]认为胆漏所导致的病死率约4%。因此对于怀疑存在胆漏的患者,应积极查明病因,早期胆汁引流是治疗胆漏的关键。
腹腔镜胆囊切除术后发生胆漏的常见原因:(1)高频电刀使用不当,切除胆囊时电钩行走位置过深伤及肝内小胆管,或术中过度牵拉胆管致热力损伤胆管,本组16例患者胆囊床内肝内小胆管损伤,3例患者右肝管侧壁电灼伤。(2)胆囊管残端瘘:急性期炎症和水肿明显,特别是结石在胆囊颈嵌顿时,胆囊管直径粗,导致可吸收夹或其他夹子夹闭不全、张力高切割胆囊管或夹子脱落。本组1例患者因夹闭时胆囊管炎性水肿明显,术后水肿消退后夹子无张力而松脱;1例患者由于胆囊管直径大引起夹闭不全。(3)位于胆囊床的迷走胆管予电凝烧灼处理而未采取夹闭,如术后发生焦痂脱落易发生迷走胆管胆漏。本组4例患者迷走胆管胆漏。(4)由于严重炎症水肿或变异的解剖结构,使术中胆囊三角结构不清楚,易误伤胆道。本组1例患者横断右副肝管。(5)手术医师年资低,手术不熟练,不能较好处理解剖变异。
治疗胆漏的主要方法有:(1)手术治疗主要有开腹或腹腔镜下胆道修补;(2)内镜下引流,包括胆管内置入支架内引流或置入鼻胆管外引流;(3)腹腔引流,术后发现胆漏行腹腔置管引流,术中发现行置管引流。随着内镜技术的发展,目前微创治疗胆漏成为首选治疗方法。相关研究提出ERCP是治疗胆漏(医源性)的首选方法[6-7]。ENBD是目前公认的解除胆道梗阻的有效方法,有利于降低胆管内压力,减少胆汁从漏口流出,减轻局部组织化学刺激,早期有效胆道引流减压和感染控制可促进漏口愈合[8]。有文献[9]表明内镜治疗成功率高,一般为85%~100%,并发症发生率较低。王爱东等[10]相关研究,ERCP治疗组患者术后并发症发生率明显低于对照组。利用ERCP可通过造影直接、快速了解患者胆漏具体状况,并能在内镜下直接进行相关处理,有效减少患者手术治疗风险,减少患者创伤。HEINRICH研究[11]表明通过ERCP可进行胆漏分型,在无ERCP明确前不宜手术。本文中19例单纯放置ENBD,7例ENBD+彩超引导下留置腹腔引流管,均治愈出院。
综上所述,ENBD治疗腹腔胆囊切除术后胆漏具有安全、有效、简单、患者耐受性好、愈合快等优点。ENBD治疗胆漏的优点在于行胆道造影方便,随时了解胆道愈合情况,明确是否有疗效。此外,还可通过鼻胆引流管冲洗胆道或获得胆汁进行培养,根据培养结果调整抗生素。但ENBD可导致胆汁丢失,可能会引起电解质紊乱,需监测并及时纠正。