负压封闭引流技术在治疗颌面部间隙感染的应用现状与思考

孙昊轩，崔京京，王健，李东振

(河北省眼科医院口腔颌面外科,河北 邢台，054001)

颌面部间隙感染在临床中极为常见，通常由龋齿、牙周炎、创伤等因素引起，且以牙源性为主，最不易引起患方重视，常常忽略早期症状。由于各组织间隙相互通连，感染物侵及筋膜层面后极易向相邻间隙扩散。如果不及时治疗可能会产生严重的并发症，如坏死性筋膜炎，呼吸困难，纵隔感染，脑脓肿和败血症等[1]危及生命。其传统治疗方法为手术切开，钝性分离各个脓腔，让感染物因重力流出，借助于生理盐水等药物冲洗脓腔并每日更换引流管或引流条。但也产生诸多问题，如引起局部疼痛、形成较大瘢痕、继发骨髓炎可能等。

负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）是目前治疗颌面部间隙感染的新方法[2]，该技术诞生于1992年的德国，由Fleischman博士首创[3]，用于治疗四肢软组织感染。随后裘华德[4]博士于1994年将这一技术引入国内并发展改良。近年来VSD技术陆续开展于普外科、骨科、烧伤科、创伤外科等科室，用于治疗各类难愈性创面,并取得了良好的临床效果[5]。随着研究的不断深入，国内外均有学者将其应用于治疗颌面部间隙感染[6,7]。由于颌面部感染的特殊性，使其不同于身体其他部位的治疗。目前此类方法在治疗颌面部间隙感染处于起步阶段[8]，在应用当亦中出现诸多问题，操作要点和使用细节缺乏统一。针对于此，笔者对近年来VSD治疗颌面部间隙感染的相关研究进行了分析和综述，旨在阶段性总结VSD技术在治疗颌面部间隙感染中出现的问题及对策，为此技术在颌面外科中的推广奠定基础。

1 VSD技术的原理及在感染创面中的工作机制

1.1 VSD技术可形成良好的抑菌环境

VSD技术顾名思义即负压（vacuum）、封闭（sealing）、引流（drainage）集三种特征于一体的工作模型。其优势为：①更高效的“面状”引流代替以往传统的“点状”或“多点状”引流，使负压均匀分布于创面各处，使局部细菌数量减少，避免引流物积聚；②生物性薄膜使创区与外界隔绝，构成防止细菌入侵的屏障，避免了外部环境污染和交叉感染；③在药物冲洗时，利用医用泡沫的强力吸收作用，快速将药物送到创腔的每处，在适度的冲洗量与冲洗频率下，可显著减少细菌数量，促进创面愈合[9]；④新开发的含银的聚氨酯泡沫在伤口表面可释放银离子，可有效减少污染伤口中的微生物[10]。

1.2 对创面组织愈合的积极作用

目前国内外大量实验研究，已经初步从细胞分子生物学水平阐述了使用VSD对创面愈合的积极作用：①有学者[11]研究表明，VSD的使用能减少创面白细胞介素1β、肿瘤坏死因子α等促炎因子表达，缓解局部炎性反应；同时促使组织中巨噬细胞从 M1型向M2型转化，而后者可通过分泌TGF-β、VEGF及部分细胞外基质蛋白等促进细胞增殖、血管生成、胶原沉积[12]；②在一项早期研究中[13]即证实，负压可引走创面及创周所堆积的炎性因子如组胺、5-羟色胺等，从而降低血管的通透性，减轻了组织水肿；③负压可加速血管内皮细胞间的分化与连接，促进血管基膜恢复完整，加速微循环重建，从而增加伤口血流灌注，为创区提供更丰富的营养支持[14]。但亦有研究称，VSD在所附创面形成的负压力值不并不均匀，不同压力值的连续刺激和诱导，使创面的某些部位过度灌注，而某些部位灌注不足[15]；④可促进白细胞和成纤维细胞进入创面，其中白细胞能抵抗感染，产生生长因子，而成纤维细胞能产生胶原，用来填平和修复伤口[16]；⑤VSD技术还可促进机体脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）的表达，进而修复受损神经[17]；⑥温皇鼎[18]等通过分组对照研究证实，VSD技术治疗7d后，创周局部组织氧分压较治疗前明显升高，为修复细胞存活和发挥功能创造条件；⑦VSD技术可维持创面湿度平衡，为创面提供良好的愈合环境，并通过平衡透明质酸的代谢而促进慢性创面的愈合[19]；⑧负压可降低组织间压力，促进机体纤溶蛋白激活物的释放，进行自溶性清创[20]，使得坏死组织流动性增强且易于脱落，更易于随引流管排出。

2 VSD技术应用中的重点环节

使VSD正常工作的重要前提是使其保持在可控的负压状态。如发生管道堵塞、漏气则会致使引流不畅、坏死物聚积，严重时可能压迫呼吸道，造成呼吸困难、甚至死亡[21]。而从近年来的失败病例来看，多种原因均可能导致管道阻塞及漏气的情况。这对于VSD使用的每个环节提出更细致的要求。针对所出现的问题，各学者均做出独到分析且对使用细节进行改良，均取得一定的疗效，现报告如下。

2.1 切口与VSD置管

VSD技术要求局部严格密闭，不同于传统的广泛切开引流。故有学者[22]尝试在置入VSD后对切口进行一期缝合，使得VSD组手术瘢痕长度明显优于对照组（P＜0.05）；在随后的研究中刘福来[23]采用微创切口，观察到术后瘢痕宽度、瘢痕长度及愈合时间更短，术后24h引流量更少（P＜0.05）。降低了传统治疗时误伤组织、大血管和神经的风险。许炜[24]同样采用微创切口，取得良好的疗效，证实了此观点。但亦有学者分析失败病例[25]，认为当腔隙内广泛坏死时，坏死物较多会造成堵管而导致治疗失败，需二次手术广泛切开引流。另有学者[16]对失败案例采用了多个切口并放置VSD装置，取得良好疗效。分析原因，可能是坏死物质到达一定数量会坎顿于泡沫敷料的微孔间无法引出，造成堵管。针对于此，笔者认为在保证彻底清创后，增加引流的装置，形成多方位引流或许是可行的解决方法。

VSD在置入时，常规做法是根据脓腔的大小对VSD的泡沫装置进行修剪，置于脓腔后能够于创面内平铺展开，以达到均匀冲洗、引流。就置管深度来说，多数文献中均对此模糊描述为“适当深度”。在近期研究中，齐东元[26]在研究中采用引流管“外置”的方式，较好地解决了堵管的情况发生，但随之亦增加了密封不严(漏气)的可能。刘小利[27]在治疗重症颌面颈部多间隙感染中要求引流装置应达到脓腔最底部，以创建有效引流。张兆弢[28]在治疗口底多间隙感染中同样提出此观点，尽可能消除引流盲区，使VSD组住院天数（12.54±2.18）d明显低于对照组（17.07±2.43）d（P=0.01），且并无纵膈感染发生。随后有学者报道1例患者因冲洗疼痛而中断治疗[29]，进而认为VSD无需置入创腔最深处，置入创腔内VSD其长度应稍短于创腔深度，以避免在吞咽、言语及颈部活动时引流管刺激深部组织而引起疼痛。由此可见，置管深度如何把握目前尚存在争议，这将是笔者下一步研究的重点。

2.2 VSD装置的撤出

临床上使用VSD中止负压的情况如下：①引流出新鲜的血液，调整负压值后出血不能停止；②创周皮肤出现严重的过敏反应[30]，出现皮疹、水疱；③出现管道阻塞[24]，无法达到充分引流的目的；④半透膜固定不牢固，多次覆盖后仍漏气[31]；⑤出现严重的疼痛[29]，虽经调整负压值后仍不能缓解者；⑥经VSD治疗后，局部症状不能缓解，感染加重者[32]。这些失败病例都为颌面外科同行提供了良好的借鉴。

在未发生以上情况、病情得到缓解后，及时撤除VSD有利于创口愈合[33]。临床医生可凭伤口的类型、创面引流量的多少、冲洗物是否清洁、负压的材料决定撤除VSD的时机。目前临床中VSD的材料分为聚乙烯醇和聚氨酯，根据其用于其它创面的经验来看，孔径小、具有亲水性的聚乙烯醇使用时间为5～7d，孔径大、疏水性差的聚氨酯材料使用时间为3～5d[34]。齐东元[26]等采用持续负压，5d更换VSD材料，计24h引流量少于10ml时，将VSD材料撤除。李春梅[35]等采用持续负压并持续冲洗，3～5d更换VSD材料，待冲洗引流液体完全清洁后撤除VSD装置，均取得良好治疗效果。由此可见，VSD泡沫材料宜定期更换，以免创面肉芽组织长入生物泡沫材料中。术后护理亦需保持同步，应密切观察VSD装置状态、实时评估冲洗液（引流液）的变化，对于撤管时机把握尤为重要。值得一提的是，如采用持续负压，其引流量应根据创腔大小、是否涉及腺体组织而灵活掌握。

2.3 VSD装置的负压调控

以往的大量的临床研究中，我们对负压值的理解逐渐加深。负压值过高时可能引起出血、创面疼痛、组织缺血、抑制肉芽组织生长等风险，甚至可能引起低蛋白血症;而负压值过低则可能导致引流不充分，创面积液、加重感染等。Morykwas[36]等发现，持续负压比间断负压更能增加局部血运及促进肉芽组织生长。且在-16.6kPa（-125mmHg，1mm Hg=0.133kPa）的负压环境下，局部血液循环可提高4倍，当负压值超过-53.2kPa时，会抑制局部血液灌注。Birke[37]在后期的研究中提出：-10.6kPa的负压更能提供良好的细胞生长环境。但在去年的国际学术会议所确定共识中[38]，仍支持-16.6kPa这一数据。由于颌面部间隙感染在引流前期治疗应以充分引流为主，故应尽可能加大引流动力，暂不以促进肉芽组织生长为目标。参考其创面以肌肉、筋膜为主，应该选择的负压值在-40～-60kPa[39]，同时保持持续负压。齐东元[25]在治疗严重颌面颈部感染中多数采用40kPa，即产生良好的引流效果，部分病例逐渐加至60kPa完成治疗，与上文论述一致。笔者认为，负压值的设置还应考虑创面的情况、敷料面积的大小以及管材长度、负压装置对负压的耗散等。对于创面渗出较多、水肿严重、局部存在封闭不严时应该选择较高的负压值；如发现疼痛、创面渗血、局部皮肤苍白，亦应适当降低负压值。笔者已在临床中取得了良好的效果，并建议在切开引流术后的48h内所用负压不宜过强，以防止过多出血。

随着科技进步，智能负压现已问世。其能通过监控负压、设置治疗时间、负压值阈等，对创面负压进行智能控制。相较于传统的负压引流，其具备的优点有[40]：①传统负压引流往往无法判断敷料和管道的阻塞状况而常常延误治疗。智能负压能够准确的识别创面敷料、管道的阻塞及漏气情况，并具备多种报警功能，保证创伤负压治疗的有效性，大大减少了医护人员的工作量，同时也减小了因监护不当引发的医疗事故的可能。②传统对负压的调节只局限于负压源，无法把握治疗部位的压力变化。智能负压具备数字压力传感器，监控治疗过程中负压的变化，显示于液晶屏。临床医师可根据创面负压值、分泌物性质来设定负压的大小和控制方式。目前多数学者将其应用于治疗糖尿病足[41]并取得肯定效果，但颌面外科方面未见相关报道。

2.4 VSD装置的冲洗

颌面部解剖结构复杂，各个组织间隙相互通联。深部脓腔存在使得负压引流本身造成了负压盲区，亦会导致创面局部低氧，延缓创面愈合。这使得创腔冲洗变得尤为重要。

2.4.1 冲洗技术

近些年冲洗的技术逐渐被更多学者所重视，并对冲洗方法加以改良。陈裕聪[29]采用持续生理盐水冲洗治疗时，认为冲洗滴数应控制在10滴/分。冲洗速度不能过快，否则会造成冲洗液蓄积影响局部半透膜与皮肤的贴合而引发漏气，甚至将感染物扩散至其他间隙。易辉[42]在引流期间将负压关闭，然后使稍小于脓腔容积的醋酸磺胺米隆液对脓腔进行10～20min的浸泡，使药物能够在腔隙的各个部位充分分布，之后打开负压，用生理盐水对其进行冲洗，有效缩短了治疗时间。华文哲[43]在剪裁好的泡沫材料中心插入一根吸痰管，置于脓腔最深处，并将其固定在海绵上，使冲洗液便于由脓腔最深处开始冲洗，有效消除了冲洗盲区，亦取得理想效果。李朝霞[44]发现使用脉冲冲洗法可良好的预防堵管。其原理是：使用均匀的力度和速度节律性推注生理盐水进，推注过程中一推一停，可使管内产生小漩涡，有利于将附着于管壁上的物质冲洗干净。笔者尝试总结，目前临床上使用的冲洗方式和方法多样，但目的相同。早期创腔渗出物多、创面大、流动性差，使用冲洗可以稀释创面分泌物，防止引流管堵塞，同时抗菌药物的使用可加快治疗过程。到治疗后期可依据创面引流的情况逐渐减少冲洗量与冲洗次数。在冲洗的方式与方法中，还存在多方面可改良空间，应结合患者个体病情制定个性化冲洗引流方案，以获得最佳治疗效果。

2.4.2 冲洗药物选择

在使用VSD的临床治疗中，仍存在部分病例不能完全清除感染。而传统使用庆大霉素溶液局部冲洗,则易导致耐药性生成。对于VSD是否行抗生素冲洗，一直是临床学者争论的焦点。潘璐璐[6]等较早使用醋酸磺胺米隆冲洗治疗颌面部间隙感染，取得良好临床效果，随后国内部分学者亦沿用此方法[42,45]。醋酸磺胺米隆属磺胺类，为临床常用抗感染药物，但多用于治疗烧伤后继发感染。其是否可推广于治疗颌面部间隙感染尚需更多临床研究证实。Paul[46]在对照研究中发现，使用生理盐水和其它抗生素对创面进行冲洗，抗感染效果无明显差异。在近期发表的治疗指南[38]中，亦认为生理盐水可作为负压冲洗治疗的首选药物。

针对于创腔内的炎性反应，马莉[47]在治疗下颌骨骨髓炎中使用4000U糜蛋白酶＋500 ml生理盐水持续冲洗。糜蛋白酶为蛋白分解酶类药，可促进血凝块、脓性分泌物和坏死组织的消化清除，进一步保证引流畅通。在治疗2～4周后发现炎症反应消退、新鲜肉芽组织增生明显，为间隙感染的治疗提供新方法。

针对于避免耐药性产生，有学者[48]建议使用臭氧水作为抗生素替代品进行冲洗，臭氧具有广谱性和安全性，其代谢产物为氧气，可以缓解局部组织的缺氧状态，加速局部组织修复并改善微环境。有研究显示[49]，浓度为10mg/L臭氧水可对金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌等细菌可达到100%杀菌率，且对组织无刺激。但目前尚未见其应用于颌面外科，这也是笔者下一步的研究方向。

3 VSD应用限制

VSD应用于面部间隙感染仍有着难以避免的限制：①VSD仅适用于面颈部皮肤切开引流，而颌面部间隙感染切开部位又不局限于皮肤，故其应用范围严苛；②颌面部间隙感染多因牙源性而来，若脓腔与口腔环境相通，则密闭性不能保证，甚至会引入口腔细菌而加重感染；③颌面部解剖结构复杂，存在各种骨性或软组织突起及皮肤黏膜转折。而随着邻近关节的运动及体位变化，于创腔内可使组织间隙扭曲、肌肉变形与堆叠，挤压泡沫敷料与管道，造成堵管；于创腔外可使皮肤延展与皱缩，加之皮肤会分泌油脂、汗液，直接影响贴膜与皮肤的贴合，造成漏气；④目前市场上VSD费用较高，材料亦欠缺统一，对于患者是一项经济负担；⑤VSD技术为局部治疗技术，不能代替整体治疗方案，若感染控制不佳，其应用仍需进一步探索。以上种种原因均影响着VSD技术在颌面部间隙感染中的使用及推广，但也为其进一步的改进提出了具体要求。

4 总结

VSD应用于颌面外科领域伊始，即应用于治疗间隙感染当中，展现出诸多优势。如缩短患者住院时间、减少瘢痕、减少换药次数及医生工作量等，是治疗颌面部间隙感染的有效方法。但仍需强调的是，管道的堵塞及装置的密闭问题需加强关注，术后对创面及引流查看的要求应更加细致，如效果不佳时要认真分析其原因，及时处理，达到通畅引流才能最大限度发挥该技术的优势。本文旨在阶段性总结其在应用中各个环节所出现的问题及对策，希望不断总结和完善后可获得最佳治疗效果。随着VSD在国内外的不断使用和发展、新材料与智能化设备（智能化VSD）的出现及与之相应护理技术的提高[50]，结合口腔颌面部特殊的解剖特点扬长避短，相信VSD技术能更好的在颌面外科推广开来。