《内经》消瘅证治探

上海中医药大学 上海 201203

消瘅病名首见于《灵枢·邪气藏府·病形》，有云：“心脉……微小为消瘅。……肺脉……微小为消瘅。……肝脉……微小为消瘅。……脾脉……微小为消瘅。……肾脉……微小为消瘅。”此乃岐伯答黄帝所问脉之缓、急、大、小、滑、涩之病形何如之言。在此问答之前，岐伯已总括而言：“脉小者，尺之皮肤亦减而少气……”在此问答之后，岐伯亦总概而言：“小者，血气皆少……诸小者，阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药也。”由此可见消瘅乃五脏气血皆少、形气不足所致，不能以针刺之法治之，当以甘药调之。且《灵枢·五变》言：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”《灵枢·本藏》亦言：“心脆则善病消瘅热中。……肺脆则苦病消瘅易伤。……肝脆则善病消瘅易伤。……脾脆则善病消瘅易伤。……肾脆则善病消瘅易伤。弱小以薄者，心脆。……肩背薄者，肺脆。……胁骨弱者，肝脆。……唇大而不坚者，脾脆。……耳薄而不坚者，肾脆。……五脏皆脆者，不离于病。”从这两篇经文来看，五脏柔弱及脆者，可见脉细皮薄骨弱肉松筋软之形，善病消瘅易伤，与其气血皆少、形气不足之体一致。

1 病名机释

有学者认为，消瘅和糖尿病、甲状腺功能亢进等代谢性疾病存在一定的对应关系[1-2]，但就其五脏柔弱及脆的发病机制来看，有必要对消瘅进行系统性梳理，以清源守正，更好地为临床诊疗服务。“消”者，《说文解字》曰：“尽也。”[3]234“瘅”者，《说文解字》曰：“劳病也。”[3]152《尔雅》亦言：“劳也。”[4]由此可见，消瘅当是一种以身体消耗为主要状态的劳损性疾病，这与其五脏柔弱易伤、气血皆少的根本内因一致。当然《内经》中的“瘅”字也有表示“发热”的含义，如《素问·疟论》所言之但热不寒的瘅疟，那么消瘅之病是否还有其他更具体详尽的病机和临床表现，值得进一步分析探讨。

1.1 五脏柔弱，气血皆少 《灵枢·五变》言：“何以知五脏之柔弱也？少俞答曰：夫柔弱者，必有刚强，刚强多怒，柔者易伤也。黄帝曰：何以候柔弱之与刚强？少俞答曰：此人薄皮肤，而目坚固以深者，长衡直扬，其心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。此言其人暴刚而肌肉弱者也。”可见消瘅的病因是五脏柔弱、气血皆少，患者表现为性情刚强、烦躁多怒、皮肤消薄、肌肉消瘦、胸闷不舒、眼目活动不灵活而高起、横眉瞪眼、直视露光[2]，此是五脏气血衰少，肌肤柔弱，元阴不足，虚阳外发外走之征。且《灵枢·五变》又言：“余闻百疾之始期也，必生于风雨寒暑，循毫毛而入腠理……或为消瘅。”可见除了五脏柔弱，必有刚强的情志因素以外，外邪侵袭也会诱发消瘅，这正是五脏柔弱、气血皆少的内因所造成。

1.2 肥甘太过，内热消灼 《灵枢·师传》言：“夫中热消瘅则便寒……胃中热则消谷，令人悬心善饥，脐以上皮热，肠中热，则出黄如糜。”明确指出中焦有热的消瘅患者，饮食喜欢寒凉；又指出胃中有热者，则谷物容易消化，令人胃脘有悬空感而易饥，脐上部的皮肤发热；肠中有热者，则会出现大便色黄如糜粥的表现。《素问·气厥论》又言：“大肠移热于胃，善食而瘦，又谓之食亦。”王冰注：“胃为水谷之海，其气外养肌肉。热消水谷，又铄肌肉，故善食而瘦，又谓之食亦者，谓食入移易而过，不生肌肤也。”[5]《素问·通评虚实论》言：“凡治消瘅……甘肥贵人，则膏粱之疾也。”甘肥贵人者，《素问·奇病论》言：“肥者令人内热，甘者令人中满。”由此可见喜冷肤热、消谷易饥、便黄如糜、善食而瘦的消瘅患者，是肥甘太过、内热中满、肌肤消灼所致，此正是五脏气血衰少，肥甘太过，内热炽生，消灼津液所致。

2 证型分治

消瘅之脉属于 “诸小者”，乃阴阳形气俱不足之征，当以甘药调之，勿取以针，故《灵枢·邪气藏府病形》中未载消瘅的针刺治法。但《针灸甲乙经·卷十一·五气溢发消渴黄瘅第六》言：“消瘅，善喘，气塞喉咽而不能言，手足清，溺黄，大便难，嗌中肿痛，唾血，口中热，唾如胶，太溪主之。”[6]此不仅补充了消瘅常见的喘息气短、手足清冷、溺黄便难、咽喉肿痛、唾血口燥、痰黏如胶等临床表现，又将消瘅归入渴黄瘅等五气溢发之病的范畴，还言明了针刺太溪穴可以治疗消瘅。太溪穴为足少阴肾经的原穴，能清虚热以治咽喉肿痛、唾血口燥、溺黄便难、痰黏如胶，生元气以疗手足清冷、喘息短气脉小等。随着医学的不断发展，到魏晋南北朝时期，消瘅的治疗已经取得了巨大的发展，不仅在针刺取穴上有进展，对于“甘药调之”以治五脏气血衰少、形气不足、津液消灼这一基本病机的认识，也有了巨大的进步。除了《针灸甲乙经》将消瘅归为“消渴黄瘅”的范围之内，陶弘景亦将消瘅归为“黄瘅消渴”[7]的一种，列在“大病之主”[7]的范畴之内。 《小品方》将消瘅作为以消渴引饮、小便频数为主症的虚劳病，而载“治肾气不足，消渴引饮，小便过多，腰背疼痛方”[8]的增损肾沥汤，及“治大虚，内不足，小便数，嘘噏焦熇引水浆，膀胱引急方”[8]的加减肾沥汤以疗之。自此以后，治疗消瘅的方药便精彩纷呈、百家齐鸣，如猪肚丸、铅丹散、茯苓煮散、骨填煎、枸杞汤、《近效方》之麦门冬丸等等，丸、散、膏、汤，诸法皆备。其中以《外台秘要方》的肾沥汤、宣补丸最具代表性，它们既能体现消瘅气血衰少、形气不足的本虚之机，又能兼顾肥甘太过、内热消灼的标实之象。

2.1 肾沥汤证 《外台秘要方·卷十一·消中消渴肾消方八首》：“疗肾气不足，虚损，消渴，小便数，腰痛，宜服肾沥汤方。羊肾一具，去脂膜，切远志二两，去心，人参二两，泽泻二两，干地黄二两，桂心二两，当归二两，龙骨二两，甘草二两，炙，麦门冬一升，去心，五味子五合，茯苓一两，芎二两，黄芩一两，生姜六两，大枣二十枚。上十六味，切，以水一斗五升，煮羊肾取一斗二升，纳药取三升，分三服。”[9]286此方由桂枝汤、生脉饮、四物汤去芍药，加黄芩、泽泻、茯苓、远志、龙骨、羊肾等增损而成，味甘温和，药性醇厚，有补肺益肾、健脾养肝、宁心定志、强阴益精、养血止痛、清热生气之功。从病机、证候、方剂功效等方面综合来看，其不仅可治虚损之消渴、小便数、腰痛，又可治五脏柔弱易脆、气血衰少、元阴不足、虚阳外发外走之喘息短气、手足清冷、皮肤消薄、肌肉消瘦、性情刚强、烦躁多怒、胸闷不舒、目高横眉瞪眼等消瘅之证。

2.2 宣补丸证 《外台秘要方·卷十一·消中消渴肾消方八首》：“疗肾消，渴，小便数，宣补丸方。黄芪三两，栝蒌三两，麦门冬三两（去心），茯神三两，人参三两，甘草三两（炙），黄连三两，知母三两，干地黄六两，石膏六两（研），菟丝三两，肉苁蓉四两。上十二味，末之，以牛胆汁三合，共蜜和丸，梧子大，以茅根汁服三十丸，日渐加，至五十丸。”[9]286方中石膏、知母、甘草、人参、栝蒌可清消灼之内热，而益气生津止渴；地黄、麦门冬、菟丝子、肉苁蓉、茯神可补五脏之虚损，而益精生津止渴；黄连、牛胆汁之用，恰合“消渴旧来以为难疗，古方有黄连汤牛胆丸为胜”[9]282之旨；黄芪可“补丈夫虚损，五劳羸瘦，止渴，腹痛，泄痢，益气，利阴气”[10]229；白茅根“主劳伤虚羸，补中益气，除瘀血、血闭，寒热，利小便，下五淋，除客热在肠胃，止渴”[10]280。诸药合用，共奏宣泄肠胃之内热、补益五脏之津气之功。从病机、证候、方剂功效等方面综合来看，此方不仅可治消渴、小便数之肾消，又可用于治疗五脏气血衰少，肥甘太过，内热炽生，消灼津液所致之喜冷肤热、消谷易饥、便黄如糜、善食而瘦的消瘅之证。

由此观之，消瘅之病在晋唐之间的自然演化过程之中，不断地向消渴、虚损这两个层面发展，若偏向某一层次，便容易失去另一层次的临床价值，以至于后世不少医家，误将消瘅之病等同于消渴病或消渴的肾消之证。只有认识到气血衰少、形气不足是其本虚之机，肥甘太过、内热消灼是其标实之象，才能挖掘出消瘅之病的现代临床实用价值。

3 病变机联

消瘅之病，因五脏柔弱及脆，气血衰少，形气不足，易现喘息短气、手足清冷、皮肤消薄、肌肉消瘦等象。其中偏元阴不足，虚阳外发外走者，可见性情刚强、烦躁多怒、胸闷不舒、目高横眉瞪眼等症；偏肥甘太过，内热炽生，消灼津液者，可见喜冷肤热、消谷易饥、便黄如糜、善食而瘦等症。消瘅日久，“脉实大，病久可治，脉悬小坚，病久不可治”。

《诸病源候论·卷五·消渴候》言：“夫消渴者，渴不止，小便多是也。由少服五石诸丸散，积经年岁，石势结于肾中，使人下焦虚热。及至年衰，血气减少，不复能制于石。石势独盛，则肾为之燥，故引水而不小便也。”[11]其明言消渴是因少时服五石丸散，积势使人下焦虚热，年衰之后，气血减少，津液消灼，肾为之燥而成，其与消瘅之五脏气血衰少、形气不足、津液消灼的基本病机大致相同，这大概就是为什么有些医家误将消渴等同于消瘅的原因，但是二者的临床表现却有明显差别。《古今录验》论消渴有三：“一、渴而饮水多，小便数，无脂，似麸片甜者，皆是消渴病也；二、吃食多，不甚渴，小便少，似有油而数者，此是消中病也；三、渴，饮水不能多，但腿肿，脚先瘦小，阴痿弱，数小便者，此是肾消病也。”[9]286可见消渴之病亦有偏尿频多饮而消渴者，偏肥甘多脂而消中者，偏腿肿阴痿而肾消者，虽然其气血衰少、津液消灼、肾为之燥的基本病机并未改变，但是其与消瘅之病的常见证型还是有极大差别。从临床实际情况来看，消瘅之病，因其气血衰少、五脏柔弱，病程日久可出现喘息咳唾、心胸背痛之胸痹心痛病，腹胀腹痛之腹满寒疝病，气上冲胸、心悸胸闷之奔豚上气病，肤黄骨烦、唇口干燥、羸瘦少气之虚劳结气病以及脚软胫肿、少腹不仁、心悸气喘之脚气冲心病。

4 医案举例

《史记·扁鹊仓公列传第四十五》：“齐章武里曹山跗病，臣意诊其脉，曰：‘肺消瘅也，加以寒热。’即告其人曰：‘死，不治。适其共养，此不当医治。’法曰：‘后三日而当狂，妄起行，欲走；后五日死’。即如期死。山跗病得之盛怒而以接内。所以知山跗之病者，臣意切其脉，肺气热也。……所以加寒热者，言其人尸夺。尸夺者，形弊；形弊者，不当关灸鑱石及饮毒药也。臣意未往诊时，齐太医先诊山跗病，灸其足少阳脉口，而饮之半夏丸，病者即泄注，腹中虚；又灸其少阴脉，是坏肝刚绝深，如是重损病者气，以故加寒热。所以后三日而当狂者，肝一络连属结绝乳下阳明，故络绝，开阳明脉，阳明脉伤，即当狂走。后五日死者，肝与心相去五分，故曰五日尽，尽即死矣。”[12]

按语：山跗所患肺消瘅之病，是因为大怒后行房事所得也。怒则气逆，伤及肝血，又加以房事，伤及肾精，故病肺消瘅也。当此精血衰少、形气不足之际，勿取以针，当以甘药调之，而齐国太医却在他的足少阳脉口施灸，又给他服用半夏丸。他服用后，立即泄利如注、腹中便虚，齐国太医却又在他的少阴脉施灸。“火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也”，此番误治，使得肝血肾精耗尽，元气损伤绝竭，而现尸夺之证。尸夺者，呈寒热之象也，乃形弊血尽、志意不治、精神浮越之征也，故死，不治，所以后三日当狂，后五日死者，以其脉道损伤、经络厥绝故也。

5 结语

消瘅之病因五脏柔弱及脆、气血衰少、形气不足而成，临床可见喘息短气、手足清冷、皮肤消薄、肌肉消瘦等象。病变日久，可现喘息咳唾、心胸背痛之胸痹心痛病，腹胀腹痛之腹满寒疝病，气上冲胸、心悸胸闷之奔豚上气病，肤黄骨烦、唇口干燥、羸瘦少气之虚劳结气病，脚软胫肿、少腹不仁、心悸气喘之脚气冲心病。在治疗上，偏元阴不足，虚阳外发外走，而见性情刚强、烦躁多怒、胸闷不舒、目高横眉瞪眼等证者，可与《外台秘要方》肾沥汤，以补肺益肾、健脾养肝、宁心定志、强阴益精、养血止痛、清热生气；偏肥甘太过，内热炽生，消灼津液，而见喜冷肤热、消谷易饥、便黄如糜、善食而瘦等证者，可与《外台秘要方》宣补丸，以宣泄肠胃之内热、补益五脏之津气。同时根据气血虚损之不同部位，津液消灼之不同程度，辨证选用丸、散、膏、汤，以消气血衰少、津液消灼之态。