论胆肾相关

北京中医药大学东直门医院 北京 100700

中医学理论体系以整体观念和辨证论治为主要特点，这也是中医独具的优势。人体是一个整体，人体的五脏六腑、四肢百骸、经络系统生理上相互配合，病理上相互影响。历代中医大家诊治疾病时尤其注重把握整体，重视各脏腑经络系统的联系，如此则疗效卓著。肾属五脏，为元阴元阳之府，从脏腑论治肾病，多从脾肾阳虚、肝肾阴虚考虑；胆为奇恒之腑，为中正之官，医家多着眼于胆对于饮食物消化吸收的重要作用，强调肝胆脾胃间的密切联系。笔者通过随师临床学习及查阅诸多文献，发现胆系疾病日久（非活动期）往往具有肾阳不足或肝肾阴亏的表现，通过补肾治疗获益诸多。另有研究指出，肾系疾病从胆论治具有独特优势，可供临床推广[1-2]。本文旨在从多方面详细阐述胆和肾的内在联系，以期为临床胆病、肾病的治疗提供思路。

1 胆肾经络相关

经络是指人体运行气血、联络脏腑、沟通内外、贯穿上下的通路。胆肾经络上相关可从以下几方面考究：（1）《灵枢·经别》曰：“足少阴之正，至腘中，别走太阳而合，上至肾，当十四椎，出属带脉。”带脉、五枢、维道三个穴位为带脉与足少阳胆经的交会穴，加之足少阳胆经的腧穴足临泣通于带脉，由此足少阳胆经与足少阴肾经两条经脉的经气在带脉上有所相通。（2）《灵枢·本输》言“少阳属肾”，此指手少阳三焦经与肾的密切联系；《外经微言》云：“三焦属之手少阳者，以三焦无形，得胆木少阳之气，以生其火……”[3]24意指三焦之火源于胆木，加之十二经脉流注次序为三焦流注入胆经，三焦作为中间环节将胆与肾相连。（3）京门穴隶属足少阳胆经，同为肾之募穴，是沟通胆经和肾脏的纽带，可作为胆、肾脏腑经络病变的反应点和针灸治疗的刺激点。《针灸大成》载“京门穴主腰痛不得俯仰久立……水道不利……髀枢引痛”[4]295，指出此穴具有益肾健脾、化气利水的作用。（4）风池为足少阳胆经的穴位，王峰等[5]指出其能治疗肝、胆、肾的病变。阿尔兹海默症属中医“痴呆”范围，责于髓海空虚，神机失用，根于肾生髓失用。相关研究表明，阿尔兹海默症记忆缺陷的主要原因是颞叶萎缩，颞顶叶灌注不足导致其认知障碍[6-8]。韩红艳等[1]指出悬颅穴为足少阳胆经穴位，其位于额-颞叶系统中，与调控认知的脑皮质投射部位相对应，以悬颅穴为主穴，配以太溪、百会等穴对阿尔兹海默症患者进行穴位埋线治疗并进行疗效评价，发现此治疗能够改善患者情绪、记忆等认知功能，提高颞叶和边缘系统的血氧代谢水平，激活认知信息传递的神经纤维通路，达到提高患者认知能力的目的。

2 胆肾五行相关

《外经微言·胆木篇》：“少师曰：胆寄于肝，而木必生于水……岐伯曰：肾水生木，必先生肝，肝即分其水以生胆……故肾水旺而肝胆同旺，肾水衰而肝胆同衰……”[3]45-46胆属甲木，肾属癸水，胆木须肾水滋养而荣，发挥决断、疏通之能。肾精气阴阳亏虚可影响胆中精气的形成和功能的正常发挥，即母病及子。

3 胆肾生理功能相关

3.1 共同主骨 杨上善[9]指出：“足少阳脉主骨，络于诸节，故病诸节皆痛也。”张景岳[10]384云：“胆味苦，苦走骨，故胆主骨所生病。又骨为干，其质刚，胆病则失其刚，故病及于骨。凡惊伤胆者，骨必软，即其明证。”肾为先天之本，主骨生髓，强调的是骨的生长发育；胆主骨，更多强调的是骨的功能方面。胆肾共同主骨，保证机体关节的正常发育和运动。肾真阴不足，骨髓不荣骨体，相火妄动，则会出现骨的病理表现，如《血证论》曰：“虚劳骨蒸亦属少阳，以荣卫腠理之间不和而相火炽甚故也。”[11]12胆属少阳主枢，胆经病变则机体关节枢转不利“胸胁之间骨尽处，乃少阳之分，病则其分多痛。经行身之侧，痛则不利屈伸。此胆经主病之大略也。”[11]12

3.2 共司相火 相火有生理和病理之分，生理性相火是机体正常生命活动的基础，是气血津液、脏腑发挥正常功能的动力源泉。病理性相火指相火失其位，相火妄动，走窜全身，影响机体的功能，引发诸多身心病变。《医学正传》言：“相火固无定体，在上则寄于肝胆包络之间，发作如龙火飞跃于霄汉而为雷霆也；在下则寄于两肾之内，发则如龙火鼓舞于湖海而为波涛也。”[12]肾和胆共司相火，保证机体的正常运转，肾为相火之宅，胆寄相火。正如《类经·运气篇》云：“相火居下，为原泉之温，以生养万物，故于人也属肾，而元阳蓄焉。”[10]732《血证论》云：“肝为风木之脏，胆寄其中，胆为相火，木生火也。”[11]11笔者认为，相火藏在肾，用在胆，肾为人身元阴、元阳之本，为相火之根本来源；胆为甲木，主动、舒畅调达，主持相火温煦全身各脏腑经络。黄元御在《四圣心源》中提到，胆、三焦、心包同秉相火，三焦秉阳性相火，心包秉阴性相火，皆由胆经统率。诚如书中所言：“足少阳以甲木而化气于相火，其经自头走足，行身之旁，起目之外眦，上循耳后，从颈侧而入缺盆，下胸胁而行胁肋，降于肾脏，以温癸水。相火将蜇，故癸水不至于下寒，而甲木不至上热。”[13]指出胆经在相火运动中的主导作用。

3.3 布散真精 《医贯·眼目论》：“神膏者，目内包涵膏液。此膏由胆中渗润精汁积而成者，能涵养瞳神，衰则有损……真精者，乃先天元气所化精汁，起于肾，施于胆，而后及瞳神也。”[14]胆作为“信使”，传递肾之真精于瞳神，保证眼目的正常作用。《长沙方歌括》中通脉四逆汤加猪胆汁汤中按语：“加水畜之甲胆，乃起肾脏之精汁……取精汁内滋而血气调和之意。”[15]甲胆对肾脏之精汁有“起”的作用，表明胆对于肾精的激发、输布作用，暗合少阳胆火对真精的阴阳转化之意。

3.4 藏泻互用 胆主决断，《说文解字》云：“决，行流也。”[16]232又云：“断，截也。 ”[16]301“截”具有中止、判断之意，胆存疏通、排泄及截留之意。《素问·奇病论》云：“夫肝者，中之将也，取决于胆。”胆为中正之官，对肝的疏泄具有督导作用，故肝胆同主疏泄。胆为奇恒之府、中精之府，具藏精气而不泻之功，又有降泄胆汁以疏土助消化之能，兼具藏泄双重作用；肾为封藏之本，主纳气藏精。胆与肾藏泄互用，相互制约、相互为用，维持人体机能的正常运转。胆腑的疏泄有助于肾脏主水、主生殖功能的发挥，胆腑的封藏可防止肾中阴精的无故流失。

3.5 调节水液 肾主水，是指肾的气化作用，能够调节体内津液的输布和代谢。上述所引《说文解字》文，意中即涵盖胆对水液的调控作用。刘渡舟认为，胆为中正之官，胆主决断主要指五脏神志活动取决于胆，同时胆还能疏泄脏腑气血。津血同源，不难引申为胆对水液同样具有调控作用。《中藏经》谓：“又，玄水发，则其根在于胆，先从头面起，肿至足也。”[17]少阳胆为枢，可将肺之上源之水，疏调至肾，经肾之气化，清者重新利用，浊者经膀胱代谢排出。

3.6 共调阴阳 肾者，精神之舍，性命之根，内藏元阴元阳，为阴阳之根。《类经·藏象类》云：“足少阳为半表半里之经，亦曰中正之官，又曰奇恒之腑，所以能通达阴阳，而十一脏皆取乎此也。”[10]32少阳枢转心阳之下达，肾精之上济，使得心肾共济，精神气血畅通[18]。

3.7 情志上相互为用 胆腑受病，情志内伤显于恐，而肾脏在志为恐（惊或恐）。《针灸大成》曰：“甲木之腑，在关侯脉，是胆病则眉蹙口苦，而呕宿汁，善太息，恐如人捕。”[4]291《灵枢》曰：“肾足少阴之脉，是动则病，饥不欲食……气不足则善恐，心惕惕如人将补之，是为骨厥。”胆和肾在情志内伤方面表现具有一致性，肾脏命门火衰，可致胆气虚寒。《中藏经》谓：“虚则伤寒，寒则恐畏……”[17]而胆为刚脏，胆气壮盛有助于肾主志功能的正常发挥，使机体免受惊恐所伤[19]。

4 胆肾病理相互影响

4.1 肾之症，责于胆 《笔花医镜》曰：“胆之寒，脉左关必迟。”[20]其症为精滑、为呕吐、为舌苔滑。肾中命门之火亏虚，无以温煦胆腑，胆腑疏通太过，相火妄动，藏精不及，故现梦遗、精滑等症，而以温胆汤可治胆气虚寒、梦遗、精滑等症。《备急千金要方·髓虚第四论》曰：“髓虚者脑痛不安，髓实者勇悍。凡髓虚实之应，主于肝胆……治髓虚，脑痛不安，胆腑中寒，羌活补髓丸方。”[21]肾主骨生髓，脊髓上通于脑，髓聚而成脑，故称脑为髓海，为精明之府。肾髓滋养脑体，胆腑相火催动精明之用，胆肾协同发挥脑主情志思维的作用，因此髓虚者亦可从胆论治。

4.2 胆之症，责于肾 《灵枢》言：“是主肾所生病者，口热舌干……黄疸，肠澼……足下热而痛。”黄疸多责之于湿热，肾主水不利，加之肾中相火妄动，波及胆腑，胆汁降泄受阻，发为黄疸。足少阳胆经主治侠瘿，瘿病与现代医学甲状腺疾病相对应，胆经循经主颈侧，瘿病多属少阳胆经病变。《诸病源候论·瘿候》曰：“瘿病者，是气结所成。其状，颈下及皮宽膇膇然，忧恚思虑，动用肾气，肾气逆，结宕所生。”[22]思虑日久郁而化火，同气相求，引发肾中相火妄动，肾中相火于少阳相火相合，循胆经而行，结节乃成。

5 胆肾相关的现代研究

5.1 现代生理研究 胆囊黏膜层中存在神经-内分泌系统分泌肽类细胞，叶文成[23]提出胆囊分泌胆汁参与消化，应重视胆在脑-肠轴中的作用，并提出肠-胆-脑轴的设想。李晓红等[24]指出脑-肠轴的神经内分泌系统会受到情绪的影响。胆为甲木，主疏泄，与情志调节密切相关，故可推测胆与脑-肠轴的生理过程相关。陆伦根等[25]指出肠道菌群的稳态与胆汁酸互相影响，Sayin等[26]指出肠道菌群参与胆汁酸的合成，胆汁酸是胆汁的重要成分，而肠道菌群为脑-肠轴重要“信息员”，二者的密切联系从一个侧面证实了胆与脑-肠轴的关系。

5.2 现代疾病研究 诸多研究证实胆和肾在病理和治疗上的内在联系。现代西医学的单纯性甲状腺肿、甲状腺腺瘤等甲状腺疾病，与足少阳胆经所主之瘿病相对应。马雅霞[27]研究指出，自身免疫性甲状腺病可能与蛋白尿患者肾损伤相关。沈自尹[28]认为肾阳虚能够引发肾上腺轴功能（包含肾上腺、甲状腺、性腺）的改变，经温补肾阳干预后，靶腺功能得到改善。田雨苗等[29]通过研究肾病综合征与甲状腺功能减退症的相关文献，指出甲状腺功能减退可从免疫和非免疫因素两方面导致肾脏损害，而肾病综合征患者中部分存在甲状腺功能减退症，两种疾病在某种程度上相互影响。Liu等[30]经Meta分析发现，甲状腺素替代疗法能同时缓解肾病综合征和甲状腺功能减退的症状。

阿尔兹海默症隶属中医“痴呆”范畴，根源于肾髓不生，基本病机为髓减脑消，神机失用。王清任[31]《医林改错·脑髓说》曰：“小儿无记性者脑髓未满，年高无记性者脑髓渐空。”胆为阳木主动，具有升发之性，胆对肾所生之髓上升入脑具重要意义。伍敏新等[32]提出从胆论治阿尔茨海默症，可分为胆虚型、胆热型、胆郁型等。郭静等[2]提出借胆升提精髓至脑，从而达到健脑之功。韩红艳等[1]指出对阿尔兹海默症轻度认知障碍的患者，需重视调胆气，胆为阳腑，以升为用，胆气为精髓上冲于脑之动力，胆腑相火能够起动精明之用，倡导思维情志，因此应充分重视胆在阿尔兹海默症发病和治疗中的重要作用。

6 总结与展望

本文从经络、五行、生理病理、现代研究等方面探讨胆肾的相关性。经络相关方面，带脉、三焦经、京门穴、风池穴、悬颅穴为胆肾联系的枢纽；五行相关方面，胆肾五行属母子关系；生理功能方面，胆肾共同主骨、共司相火、布散真精、藏泄互用、共调水液、共调阴阳、共调情志；病理方面，胆肾相互影响。中医临床研究证实胆病治肾、肾病治胆的可行性，如从胆论治梦遗、髓虚，从肾论治黄疸、瘿病；现代研究也发现胆和肾在病理生理方面的内在联系。在疾病诊治方面，重视胆肾的相关性，有利于拓展临床上常见病和部分疑难病的诊治思路。对于常见病慢性胆囊炎、甲状腺切除术后的患者，由于人体元气真阳耗损，临床上多见肾阳亏虚的表现，病机多为肾中相火不足、胆系无所升发，故治疗上应注意温补肾阳；对于疑难病症强直性脊柱炎，因脊柱上通于脑，与肾相关，而关节枢转则隶属于少阳胆经，胆肾共同论治不失为一个崭新思路，值得临床进一步研究。