《医门棒喝》温病证治刍议

浙江中医药大学 杭州 310053

清代名医章楠，字虚谷，约生活于清嘉庆、道光时期，刻苦钻研，以洞见根源、救正阙失为著书主旨，著《医门棒喝初集》《伤寒论本旨》闻名于世。章氏读叶天士之言悟仲景之论，又发其未发，续叶氏之灯。在其《医门棒喝初集》中摘录疵谬之论，酌加评点，对沉酣醉乡者，以棒喝之，欲启医林聋聩。对温病方论的看法尤其独到，阐张仲景之旨，辨温病、伤寒混同之误；纠吴鞠通之偏，析温病、瘟疫殽杂之愚；辨伏气病理，探温病源流，将温病分列五类论治。章氏对温病的分类及治法加以评判，直论不足。评析叶、吴时，对二人一扬一抑，揭其理蕴，泾渭分明[1]。该书笔锋犀利，论点鲜明，论据充分，逻辑周密，说理充足，是一部“振聋发聩”“医门棒喝”的医学佳作[2]。现略述其有关温病的主要观点如下，为临证辨治温病提供一些借鉴。

1 伤寒、温病不能掺杂混淆

1.1 伤寒、温病概念不同 章氏[3]11以为：“六气为病，源流不同，辨别未清，治难尽善。仲景之论，后人编辑，将伤寒温病，搀混莫辨，自古皆然。”如吴门尤在泾所著《伤寒贯珠集》中，将黄芩白虎证列入伤寒证治，实属失察。伤寒、温病相杂混同，难求全壁。自《内经》至北宋初，“伤寒”为各种热性病的总称，然温病从属于五种或九种伤寒之一[4]。北宋庞安时将风温、湿温、暑温、温毒等归于由伤寒变成的温病，使其另立门户。清代叶天士提出“温邪”之说，并创立温病学，自此，寒温相争之说拉开帷幕，温病与伤寒由此成对峙局面。叶氏云：“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速。”[5]341有学者认为温病与狭义伤寒，若能深入钻研，精通《内经》，则叶氏之说不会发生，更无广义伤寒的命题[6]。叶氏与仲景病因观存在分歧，外感表述不同，立论基础各异，难以等量齐观。然后人不明此理，寒温之争恒久不断。与章氏同朝的伤寒学派医家陆九芝，力辟温病学说，指出：“温热之病本隶于《伤寒论》中，而治温病之方并不在《伤寒论》以外者。 ”[7]

仲景《伤寒论》包括除狭义伤寒之外的中风及温病等病证，然后学莫识，注家不辨，常将伤寒与温疫、时行概念混杂。《肘后备急方》云：“伤寒、时行、温疫，三名同一种耳，而源本小异。”[8]俞根初[9]认为：“一切感证，通称伤寒。”《内经》云：“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。”将热证划分为伤寒、病温、病暑三类，然三者病证性质相通，故可归属于一类。故《素问·热论》曰：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”然病温、病暑不能颠倒为温病、暑病，伤于寒的病证亦不局限于冬季天气之寒，也包括春夏之寒和其它人为而成的内外寒邪。

1.2 伤寒、温病治法各异 当今中医在治疗外感热病方面，未能充分发挥其独有的治疗效果。执伤寒者，治温病喜用《伤寒论》法；执温病者，疗伤寒偏用温病法。各执己见欲一统天下，这就是近来盛行的所谓“寒温统一论”[10]。《伤寒论》立论伤寒，虽有温病各条掺杂其中，万不能以伤寒法同解。章氏以为，伤寒邪气多由表入里，有一分恶寒则有一分表证。寒为阴邪，阴邪易伤阳气，初病伤寒，或通阳疏邪，或扶阳托邪，使邪由表而出，虽兼里证，然表邪未解，仍当温散；若表邪已无，邪气入胃，寒化热则恶热，以清凉之白虎、承气解其里，此是表寒为本而里热为标，属伤寒之类。然温病则异，温病乃伏气使然，未病时已郁而成热，一旦触发，如燎原之势，此属里热为本而表热为标，故清里之时表热亦可随之而除，属温病之类。有非邪气酝酿而感温热之邪者，亦是阳邪，虽阳虚之体，亦可用凉药清解。故温病与伤寒之邪必须严格辨别，标本迥异，阴阳不同，治法冰炭有别，岂容牵混？

章氏认为，读仲景书，必当顾名思义，别具慧眼。仲景之文经叔和编次，遗失者多，已非仲景本意；叔和之文，附会者亦多，搀杂莫辨。虚谷先生举例太少合病、三阳合病数条，以为邪在表为伤寒，以仲景麻桂柴葛以解之，今用白虎、黄芩之类，凉药解其温，为温热无疑，若不能详辨正名，仍贯以伤寒之列，妄投凉药，以治寒邪，害莫甚焉。伤寒与温病在邪入部位、病因病机、治法方药等迥然各异，不辨则致误。

2 温病、瘟疫不能并为一类

吴又可自立主见，独开生面，创戾气学说，著《瘟疫论》。章氏认为，吴氏将一切温病混指为瘟疫，易误导后世浅学之士将一切风温、湿温、暑温等列作瘟疫，成病轻药重之害，实乃不明伏气病理，不究经旨本意。戴天章于康熙年间著成《广瘟疫论》，伤寒、温病解说虽详，然其不明阴阳六气变化之理，独逞臆见，仍将风温、暑温、春温概称时行瘟疫，混指一切瘟疫，未详加辨析。章氏认为，医者疗温病热从内发，或邪伏膜原之证，多以麻黄桂枝之品大发其表，误哉!至九味羌活汤中，杂发表药中用生地，可引表邪入血分，谬也!阴虚者以羌、防、芎、芷、细辛等燥烈伤阴之品，加剧阴伤之患，非也!《广瘟疫论》中瘟疫初起用达原饮开泄膜原，亦未判别尽善。章氏强调：若为暑湿、风温等证，不可误作瘟疫而用重剂，免成病轻药重之误。

章氏认为，淮阴吴鞠通撰《温病条辨》宗叶氏之意，从河间立法三焦，引《内经》正名，欲明六气之理，有诸多发明之处，然吴氏亦将风温、瘟疫混淆视听，不辨邪之轻重，不分病之深浅。章氏[3]80书云：“但将风温、温热、瘟疫、冬温并为一类，而初起恶风寒者，桂枝汤主之；不恶寒而渴者，均主以银翘散。”此种立论不能允当。亦认为《温病条辨》不能将伏气温病分门别列，屡屡混用桑皮，引外邪入阴，咳疾不瘥，地骨皮亦然，临证时不可不审慎周详。

3 详辨温病五种分类

章氏在书中将温病分列五种，阐述新颖，详论证治。其云：“兹细辨温病源流，当辨别而分治者有五：一曰春温，二曰风温，三曰暑温，四曰湿温，五曰瘟疫。 ”[3]67

3.1 春温 春温发病，《内经》已有定论，如说“冬伤于寒，春必温病”“冬不藏精，春必温病”等，即春温乃伏气之邪所发，后人多沿袭遵从。俞根初认为春温乃伏温由内而发，并新寒束于外，实邪发于少阳膜原，虚邪发于少阴血分、阴分。章氏认为不唯体弱者犯之，辛苦之人春夏温热病，亦由冬伤寒邪所致。贫苦力食，衣单耐寒，脏气固密，邪易伏于经络，日渐积蓄；冬不藏精，当春阳旺之时，阴不制阳，热势倍重，皆为春发之病，故名春温。章氏[3]69书云：“当冬令归藏之候，其邪从经入络，经直络横，气血流转于经，邪伏于络，则不觉也，即《经》所谓邪藏肌肤者耳。”若冬令之季，伤于寒邪，寒性凝滞，有寒无风，阴邪内聚，伏而不显，风为百病之长，轻扬开泄，性主动，待春阳鼓动而发。章氏细审详辨，虚实补泻合宜，认为实证以清解内热为治疗大法，虚证总以甘凉滋润方养阴退热，强调不可过投寒凉制其热盛，遏其欲出之势，以免伐伤正气。

3.2 风温 叶天士的《外感温热病篇》认为风温以春季、冬月最多，春季风邪用事，冬初气暖多风。俞根初对风温从伏气、新感两点立论，一者由冷风搏引伏气发为伏温；或由天时温暖，又感风寒，搏束温邪，郁而发之，对病因、证治、方药等对举阐述。章氏以为，气候变迁，人感虚风，当温暖之候而成风温。春季乃厥阴风木当令，虽四时皆有，然春令最多。章氏[3]70书云：“故四时皆有邪风。春令温暖，又为风木主令，故风温之病较三时为多。”外感之邪无不兼风，邪风鼓荡，易兼他邪共伤人体，风为诸邪领帅，故风温最为多见。风温论治以理肺气为主，夏令佐凉以救肺，秋冬稍佐温散。肺为皮毛之合，主卫分，风温先伤上焦肺卫，章氏[3]74书云：“先解卫分之邪，宜薄荷、荆芥、紫苏、杏仁、贝母、葱豉之类。若春初木气未伸，亦可稍加柴胡为使。”

3.3 暑温 立夏以后，暑热流行，其病证候虽有似伤寒，但异于伤寒。庸医易眩，妄用辛热发汗之药，并加衣出汗，增元气之虚，而不明其因。暑温分阴暑、阳暑，乃夏至后感热邪而发。时令热盛，暑偏走于热，人体阳旺为阳暑；季候偏湿，暑偏走于湿，人体阳虚为阴暑。章氏[3]74云：“是暑而偏于湿者，非同伤寒之阴证也。”以为寒、湿之气虽在六气中属阴，然与伤寒阴证在病因病机、治法方药上迥然各异。若以姜桂附子疗阴暑，实乃昧者之举。对于偏于火者的暑温之证，应以辛凉甘缓法清热救肺。章氏强调暑温日久气伤，首推东垣清暑益气汤，又推崇“暑病首用辛凉，继用甘寒，再用酸泄酸敛，不必用下”[5]302之论。对暑温变证、坏证之论甚为精详。章氏认为为医者若不识暑必兼湿，见热投凉，易使湿闭热伏，变痢变胀，使病危殆。

3.4 湿温 湿温起病，季节特定，表现特殊，病程缠绵，以消化道症状为多见。湿温之邪可入气分、乘包络、扰营血、阻上焦。俞根初常以气分、营分为论治基准，伏于膜原在气分者病轻，舍于营分在血者病重。章氏以为湿温病机总由清阳不振，阴邪窃踞所致，以苦温芳香法治之，使三焦气化，小便通利。湿温夏秋多见，乃阳虚多湿之体，夏感暑湿之邪并同四时杂气相合，热为湿遏，湿热胶着，不能宣达所致。章氏[3]71书云：“或胸腹满闷，或体重痠疼，或为疟疾，或为泄痢，或为黄疸，或为痹肿。辨证多端，皆湿热为病，是名湿温也。”审证选用藿香正气、五苓、六和、消暑丸等。章氏推崇吴门薛生白《湿热条辨》三十五则，多参究之。

3.5 瘟疫 章氏认为瘟疫并非与六气无涉，非是天地间别有之他气。瘟疫较风温为重，乃六气主客流行之时互相克制，或与污秽之气杂合而成，不离六气，有别于吴又可之论。章氏[3]71书云：“如《经》所云：远近咸若也。由是可知瘟疫一证，固非吴又可所创论，《内经》已历历言之，仍不出六气错杂所致。”章氏认为吴鞠通轩岐不知，独逞臆见，不明伏气发病之理，盖风温、春温皆为瘟疫，实乃悖经悖旨，同时认为温毒实为《内经》温厉，为厉为毒，其邪凶暴，属瘟疫之类，不必另立条目。在治疗上则别有心得，认为瘟疫乃六气与秽恶之气混酿而成，其邪深重，非轻药可疗，不可概攻，应禀人体虚实不同，立法论方；亦不可轻病重治，将暑温、风温概作瘟疫，酿成误治之变。

4 重视三才一贯思想

天、地、人及三者间的相互关系称为“三才”，是昔人用世间最重要的三种存在来代表整个宇宙的思想[11]。“天”包括气候、季候、物候、天气、天体运行等宇宙自然环境，“地”包罗地势、地域、水文等地理自然环境，“人”的内涵和外延涵盖了人的生理、心理、体质、性别、年岁、民族习俗、饮食习惯与社会关系等[12]。《素问·宝命全形论》云：“人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人。”《素问·六节藏象论》亦云：“天食人以五气，地食人以五味。”“三才”思想主张天、地、人三才合一，对中医的发展影响深远，并已融入中医学术体系中，成为不可分割的一部分，如天人相应说、三部九候说、三焦说、三阴三阳说、精气神说等[13]。治病应上合于天，下合于地，中合于人事。章氏[3]27书云：“人禀天地之气而生，故人身之气，与天地贯通，若鱼之在水也。”天气之气偏则人病，人身之气旺则不觉。

天有生长化收藏，人有生长壮老已。人与天地相应，日月相参，天、地、人三者之气脉相通，三才一贯。如春温乃伏气温病，皆因冬季虚邪贼风入侵，人体阳旺，自能容受阴气，使邪气藏于肌肤。若春日阳气偏旺之时，引起春阳鼓动，如冰之凝结，非阳不化，机体所受阴气随之从化，发为春温。人与天地相通，春季少阳之气渐升，鼓动热邪随发，故名春必病温。病温者，若其人本身阳旺，温热之邪与人身阳热势不两立，极易迅速化热。春月以风邪用事为主，初冬气暖风多，故风温之病多于春季、初冬多见。风邪属阳，人身之卫气属阳，阳从阳邪，必伤卫气，肺主卫，故风温最易伤及肺家轻清之脏。人与天气相感，暑温常发生于暑湿时节。暑令之季，人感热邪，又遇人体质多火者，热易从火炽，暑令汗出较多，湿随汗走，留火热偏盛，暑而偏于火者名阳暑；若暑季湿盛，或禀体阳虚，偏走于湿者成阴暑。机体阳虚湿重，复感四时邪气，可成湿温。天人合一，人与季节相应，因夏令湿盛，故湿温以夏秋多见。章氏认为，瘟疫由天地之间六气错杂秽恶而酿，然因人之禀体不同，不可概施攻击。若不明六气变化，混指一切温病为瘟疫，则有病轻药重之误。

章氏[3]63认为：“夫人禀阴阳五行之气以生，气有偏驳则病。”章氏重视三才一贯、天人相应的思想，认为临证诊病应知病邪源流所在，明气血虚实之殊，辨六气辩护之理，方能管及所见，权衡论治。

5 章氏温病思想评述

章氏深受《内经》及《伤寒论》的影响，传承经典，以其为经旨，又反对后世医家妄自发挥，悖逆经典。章氏既尊经旨，又能对违逆经旨之说评判质疑，引经据典，详加论证，尤其是对《伤寒论》中论述不详的温病学进行发挥，见解独到。如其认为既有太阳温病，亦必有少阳、阳明之温病，太少合病、三阳合病之温病，推至三阴，亦有温病。临证不循旧章，不墨守成规，能够举一反三，随证权宜，用方尽善。如其对风温、暑温等证辨别明析，认为不可概称瘟疫之说，直论前人不足，言之凿凿，说理有据。章氏能于《医门棒喝》书中，集诸家所言，信可信之论，又疑所能疑，摘疵谬之言，详辨以纠偏，实在不易。

笔者认为，温为六气之一，为次热，温邪夹风为风温，夹湿为湿温，夹秽浊之邪为温毒。温病的整个诊疗体系，源于刘河间、吴鞠通著成专书，完成于叶天士，后世诸多温病学家不断丰富发展完善。在临证学习温病之时，应择其精简切用者用之，又应学习章氏在《医门棒喝》中对温病证治思想据理辨之、救正有道的精神。医虽小道然关乎死生之际，不明医理焉能善用乎？古之成大医者，著书传世者甚多，而抉疑发微者甚少。章氏所著《医门棒喝》中的温病思想，已成为后世医者辨治温病，以及形成批判性思维的典范。