少阳病正邪辨证法初探※

2022-11-28高嘉玮余永鑫阮诗玮

中医药通报 2022年8期

高嘉玮余永鑫阮诗玮

《伤寒论》一直是诸医家研究的热点内容，其中关于少阳病的论述众说纷纭，而深究少阳病的内涵，可发现其涉及范围之广泛，症状之复杂，临证把握有一定难度。通过各代伤寒大家对少阳病辨证方法的完善与总结，可从多个方面对少阳病进行临证辨识。今有阮诗玮教授深耕医林，汇通中西，提出中医辨证论治之正邪辨证法[1]。正邪辨证法是从宏观角度提出的辨识人体邪正斗争状态的临证方法，是中医辨证论治体系的重要组成部分。本文试从正邪辨证角度浅谈少阳病的正邪辨治思路，管窥之见，多有不当，望诸同道予以斧正。

1 少阳病辨证纲要

1.1 辨提纲症《伤寒论》263条云：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”此条为少阳病的提纲症，凡临床见此症候可断为少阳病无疑。少阳病之主方小柴胡汤证除了上述症状，还可见往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕等症状，以及多种或见症，具体可见第96 条文。101 条有云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”因柴胡证之繁杂，仲景直言小柴胡汤证之症候“不必悉具”，而仲景“观其脉证，知犯何逆”的辨证精神贯穿《伤寒论》始终，因此临证只要见到提纲症之症候，或见小柴胡汤证主症之一，均可辨为少阳病。李春红[2]总结归纳为孔窍疾病、胸胁部位的病痛、往来寒热与发作性疾病，病见脉弦者，均可从少阳病论治。

1.2 半表半里之排除法的运用《伤寒论》本无半表半里之说，仅有148 条言及：“伤寒五六日，头汗出……必有表，复有里也……此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病……可与小柴胡汤。”半表半里一词，源于成无己之《注解伤寒论》，其言：“病有在表者，有在里者，有在表里之间者，此邪气在表里之间，谓之半表半里证。”后世医家多崇此说，认为少阳病的病位即在半表半里。半表半里定位非半数在表、半数在里，半数在表、半数在里即表里同病，按太阳表证、阳明里证的说法，当指太阳与阳明合病，这在《伤寒论》原文中有不少论述。

半表半里为少阳病所在病所，其定位在表里分肉之间、阴阳沟通之处，故病在半表半里即可辨为少阳病。半表半里之病所辨析，可采用胡希恕老师的排除法，其认为半表半里病所难明，然表里易知、阴阳易判，病不在表亦不在里，即在半表半里。症状属阳，则为半表半里之阳证，即为少阳病；症状属阴，则为半表半里之阴证，则属厥阴病。故对于少阳病的辨治，若无提纲症可辨的，则可以采取排除法，即排除了病位在表、在里，就可以判断出是半表半里之证，再进一步结合寒热、虚实的情况，可以判断出是半表半里偏于阳证的少阳病，还是偏于阴证的厥阴病，然后再进一步辨方证去治疗[3]。

1.3 以“少阳主枢”为切入点孙秀娟等[4]认为“少阳主枢”的内涵在于少阳为经脉之枢、营卫气血之枢、元气之枢、脏腑之枢、津液之枢，故见病机属经脉屈伸不利、营卫气血不和、气机调达不畅、脏腑藏泻失调、津液输布失约者，可从少阳病辨治。以“少阳为枢”作基础病机展开的症状范围涉及十分广泛，因此有“小柴胡汤治百病”之说，实际是“少阳为枢遍及百症”“百症所指皆为枢机不利”。故临床常见因枢机不利导致的发热头痛、纳呆便溏、不寐难眠等，均可从少阳病辨治，何也？盖因气血失调可见发热头痛，脏腑失和可见纳呆便溏，营卫不交可见不寐难眠，而枢机不利所致远不止上述寥寥几症，故而“少阳主枢”是少阳病独有的辨证方法。

2 正邪辨证法的内涵

正邪概念源于《黄帝内经》。《素问·上古天真论》曰：“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”人身健康无病且长寿之理在于内守正气、外避邪气，正邪一旦失衡则疾病缠身，如《素问·百病始生》所云：“此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”强调人病为正邪斗争之胜负、结局。正邪辨证，包括辨正气和辨邪气两方面[5]。辨正气以了解正气的虚实、体质的寒热；辨邪气以分析邪气盛衰、性质归属、病情轻重，由此判断病情发展趋势和权衡用药的分量[1]。具体而言，辨正气的要点在于辨精、气、血、津、液、神何正之虚，辨邪气的要点在于辨六淫、戾气、痰浊、瘀血、虫毒等何邪之实，总结归纳成邪盛正未衰之实证、正虚邪不盛之虚证或正虚邪敛之虚实夹杂三种情况，最后再根据虚实之偏颇而定夺扶正与攻邪治法之权重。故正邪辨证是对疾病发生、发展变化的整体把握，正邪辨证思维贯穿于中医临证思维的全过程。

3 六经病在正邪斗争过程中的体现

《伤寒论》中六经病的传变规律即是正邪斗争的全过程。初起太阳病在表，此多为邪实而正气不虚，如麻黄汤证、桂枝汤证；邪气深入见表里同病，如葛根芩连汤证、麻杏石甘汤证，此时邪气在表也在里；邪气入里则病在阳明，可见阳明经证或腑证，汤如白虎汤、承气汤类。至此太阳传至阳明的过程，纯实无虚，属正盛邪实，故药无论麻黄、桂枝、石膏、大黄等，均为攻邪而不见扶正，以方测证，太阳病、阳明病或二者合病应为纯实无虚。病至少阳之时，正邪斗争则发生了变化，正邪纷争于太阳、阳明二经时各自耗伤，直至入半表半里时正邪各显疲软，因此少阳病之口苦、咽干不似阳明病所出现的大渴、大汗等症状之邪热亢盛，往来寒热亦不同于太阳病之恶寒发热。正虚邪恋，邪在阴阳之枢纽何解？和法是也。故少阳病之主方小柴胡汤内扶正气、外疏邪气，不似太阳汗法之辛散，亦不似阳明清下之苦寒，且少阳病治法禁汗、吐、下全是针对此时正虚邪恋之状态而言。

少阳病邪正斗争的结局是六经病中疾病向愈或恶化的关键点，若此时药不得法，邪气深入则见太阴、少阴病证，而病至太、少二阴时，仲景处方予理中、四逆辈等以扶阳固脱为主，此时正邪状态已是正虚邪不盛或正衰邪盛之状态。轻者正虚邪不盛，在太阴之时扶助正气则病情可愈，重者正衰邪盛，故少阴病证虽治法繁多，亦多见死证。病入厥阴则为阴尽阳生、阴证转阳之时，此时正邪关系与少阳病正虚邪恋之状态相同，区别在于症状的阴阳属性。故胡希恕认为半表半里之阳证为少阳病，半表半里之阴证为厥阴病。也因正虚邪恋之状态，厥阴病主方乌梅丸立法亦为攻补兼施、寒热并用。

4 少阳病的正邪辨证法

4.1 正虚邪恋，胶持难解正虚邪恋，胶持难解是少阳病本证的正邪状态。《伤寒论》第97 条指出：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪纷争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食。”“血弱气尽”是少阳病正气本虚的状态，而此时邪气入，正邪纷争故见少阳病诸证。此条文揭示了少阳病的正邪病机。故在解读小柴胡汤“和法”本质时，亓润智等[6]认为小柴胡汤之和法必须是包含解表通里、补虚泻实、寒热平调多个方面的治法。据此，小柴胡汤证和解少阳的说法并不十分恰当，小柴胡汤证之邪或在表里之间，或在表里皆有，但皆是以解表、补中、通里方法而解，使邪从表、从里而出，恢复人体正常的枢机，使邪有出路。故小柴胡汤的“和”法可作“合”字而解，即合扶正与祛邪为一法，徐徐补虚而缓缓泻实曰“和法”是也。因此在临证辨治时，当首先辨患者的正邪状态是否属正虚邪恋，再接着从六经辨证入手，若属少阳病无疑，当治以扶正祛邪之法，考虑应用小柴胡汤。

4.2 正盛邪实，病似阳明少阳病本证属正虚邪恋状态，并见他症者则有所变化，103 条云：“太阳病，过经十余日……柴胡证仍在者，先与小柴胡……与大柴胡汤，下之则愈。”柴胡证仍在，当辨为少阳病，而下之则愈，法从阳明病治法，故大柴胡汤证当辨为少阳病兼阳明腑实证。大柴胡汤为小柴胡汤之变方，去扶正之人参、炙甘草而增祛邪之大黄、枳实、芍药，从正邪辨证观之，又似阳明病正盛邪实之状态。再有172条云：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”此条病证实在少阳，而有内传阳明之趋势，故见下利、呕吐等阳明胃肠症状，选方用黄芩汤或黄芩加半夏生姜汤以清热止呕，却不似阳明正治之白虎汤、承气汤类苦寒直折，故本证虽有内传阳明之变但邪气尚在少阳，从正邪辨证来看仍属少阳病正盛邪实证，病似阳明而未至也，治法从泻少阳腑热之实而解。

三阳经中，太阳主表为开，阳明主里为阖，少阳主半表半里为枢。少阳是太阳、阳明表里之枢，维系着阳经开阖[7]，少阳病兼阳明腑实证只见邪实而不见正虚，全因邪气与正气在半表半里纷争之时，邪气过于亢盛，少阳枢机不利，不能导邪外出，故邪气直入阳明，见正气未虚而邪气亢盛之证。若少阳枢机尚能御邪，邪气有内传阳明之趋势但仍在少阳者，辨证为少阳病正盛邪实之证。

4.3 正不胜邪，少阳转阴少阳病无正气虚损之证，然有正不胜邪，少阳转阴的情况，147 条云“伤寒五六日，已发汗而复下之……此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”刘渡舟认为柴胡桂枝干姜汤适用病机为邪陷少阳，胆火内郁兼太阴虚寒者[8]，故本方应用时机仍在正虚邪恋之时，然此时的正虚除了包含小柴胡汤证本身“血弱气尽”的情况，还应有“太阴虚寒”的情况；邪实同样除了包含“少阳郁火”的情况，还应有“水饮内结”的情况，太阴虚寒，水湿不得运化，故水饮内结不难理解。本证若治疗得法，病在少阳即止；若治不得法，病可从少阳转阴，内陷太阴、少阴而成理中汤证或四逆辈，正邪关系又发生改变，多成脾、肾阳气虚衰之证。在本证的正邪辨证法中，要着重辨析正虚的两层内涵、邪实的两个方面，这就将柴胡桂枝干姜汤证与小柴胡汤证有所区分，且要在掌握正邪斗争的基本规律后明晰本证下一步的进展方向，若正邪斗争至太阴、少阴阶段，应急用扶助阳气之法以防止病势恶化。