少阳病只是胆经病吗？

施 巍，俞 洋，施 荣

(1上海市宝山区中西医结合医院急诊科，上海 201999； 2上海中医药大学附属曙光医院急诊科，上海 201203)

《黄帝内经》(简称《内经》)继承《周易》之易理，与五行相合形成具有中医特色的阴阳、五行学说。张仲景在《伤寒杂病论》(简称《伤寒论》)中将“阴阳”理论进一步深化，结合人体脏腑、经络、气血理论首创六经辨证体系。少阳病为六经病之一。有关少阳病近年论述颇丰，究其原由，与少阳病特殊病机有关。笔者现结合《周易》之阴阳学说及《内经》中五行、脏腑、经络理论，从自然和人体的角度阐述对少阳病的粗浅认识，探讨少阳病并非只是胆经病。

1 易理之少阳

2 以自然为象认识少阳病

孔子曰：“圣人设卦观象，系辞焉而明吉凶。”象是自然、万物、社会、人之象。阴阳具有“数之可百，推之可千”的无限可分和相对性。象不同，少阳含义有异。中医强调“道法自然”和“天人合一”[3]。如果以自然为“象”认识少阳，则少阳病具有特定属性和发病规律。

2.1 少阳为一阳

《系辞》曰：“易与天地准，故能弥纶天地之道。”“仰以观于天文，俯以察于地理，是故知幽明之故。”古人观察自然现象发现，少阳是由黑夜转为光明，由寒冷转为炎热的过渡阶段，是由一阴生一阳爻而成。王冰曰：“阳气未大，故曰少阳。”同时，少阳与太阳、阳明相对，为一阳，是稚阳、嫩阳、弱阳，其所化之“火”亦为“小火”，其临床表现也仅为“咽干”，而非“烦渴引饮”。在邪正斗争方面，“少阳为嫩阳，为日之初出，寒留于半表者，不遽散，热出于半里者，未即舒；邪正相争，往来寒热，更实更虚，休作有时”。其疾病状态变化多端，如《伤寒论》所述之“寒热往来”，及小柴胡汤证中的七个或然证[4]。在治疗方面，因少阳为弱阳、小阳，治疗少阳病忌用汗、吐、下之法，当以“生而勿杀，予而勿夺，赏而勿罚”的和解之法为准绳，防止出现“汗则谵语”“吐下则悸而惊”。同时，小柴胡汤“去滓再煎”也是和解之法的重要体现。

2.2 春为少阳

《尚书·尧典》记载“乃命羲和，钦若昊天，历象日月星辰，敬授人时”，以“期三百有六旬有六日，以闰月定四时”确立四季。对天地间四季更替的认识乃“天地之间，一气而已”。四季中阴阳之气消长，在春季表现为“冬至阳爻起初”“动之小者，谓之少阳”(《汉书·五行志》)。阴阳之气消长往返循环，即“天地之间，其犹橐龠乎”(《道德经》)。春季乃一岁之首，阳气始发，阳气始动，故四季之春属少阳。《内经》曰：“人以天地之气生，四时之法成。”“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣”。春季以风气当令，木旺于春，肝属木，风气通于肝。“肝者……此为阳中之少阳，通于春气。”《素问》指出：“逆春气，则少阳不升，肝气内变。”肝与胆互为表里，因此，少阳病多与肝、胆有关，与少阳相应之春季应注重养护肝、胆之木气，防止过度升发或受寒邪所伤[5]。临床上，因肝机能失调而引起的多种疾病于春季多发[5]。

2.3 鸡鸣至平旦为少阳

夜为阴，昼为阳。昼夜更替，月落日升，自然之气呈现消长转化。人与自然相应，人体阴阳的消长如《素问》所云：“平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气虚”“鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也”。阴中之阳即少阳。西周已使用十二时辰制，鸡鸣之时，天色由暗渐明。王安石《登飞来峰》云：“飞来山上千寻塔，闻说鸡鸣见日升。”平旦为太阳露出地平线，万物开始蠢蠢欲动。鸡鸣至平旦为阳气萌动，阴气渐消之时。在疾病发生、转归方面，百病也“多以旦慧、慧安、夕加、夜甚”。少阳病也常因得自然之气相助而有向愈之势。正如《伤寒论》所著“少阳病欲解时，从寅至辰上”。但当“脏独主其病”时，少阳对应时间也是疾病高峰之时[6]。中医将小儿喻为“少阳”之体，张锡纯《医学衷中参西录》云“盖小儿虽为少阳之体，而少阳实为稚阳，有若草木之萌芽，娇嫩畏寒”。临床上小儿发热也以寅至辰时为多见，成人患少阳发热亦然。

2.4 五行之木为少阳

五行学说最早见于《尚书》，即“木曰曲直、火曰炎上、土爰稼穑、金曰从革、水曰润下”。“水火者，阴阳之征兆也”，水为阴，火为阳。汉代将五行与阴阳学说合流已趋成熟。《天元纪大论》中也有“金木者，生成之始终也”的记载[7]。“清阳为天，浊阴为地”。金木相对于水火为有形之物，亦为一对阴阳。虽火、木均属阳，而以阳气多少而论，木之阳少，为少阳，且居东方主春。《鹖冠子》指出：“本出黄钟所始为东方，万物唯隆，以木华物，天下尽木也，使居东方主春。”《辅行诀》中关于四象层面的阴阳属性，亦以五行体用进行表达[7]。肝属木，木旺于春，五行中的生克制化关系在临床上主要表现为肝木克脾土、木火刑金等方面。小柴胡汤中大枣和甘草的配伍应用即体现了五行生克的理念。

3 以人体为象认识少阳

“两神相搏，合而成形”则为人。人为“三才”之一，“上有天，下有地，人在其中”。人遵循自然法则，“上配天以养头，下象地以养足，中傍人事以养五脏”，则“肌肉滑，气道通，营卫之行，不失其常”。《老子》认为“故道大，天大，地大，人亦大”，遵循自然，人亦大！《内经》云：“伤寒一日，巨阳受之……二日阳明之……三日少阳受之……四日太阴受之。”《伤寒论》亦云：“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪。”由此可以看出，少阳乃阴阳之交界，即“少阳主枢”的具体体现[8]。人与自然相应，以人为“象”，结合四象观及“少阳主枢”认识人体，可解释少阳病的主证及特点。

3.1 以表里分阴阳，少阳为半表半里

《内经》曰：“夫言人之阴阳，则外为阳，内为阴。”《伤寒论》云：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。”虽然后世对仲景论少阳病为半表半里也颇有争议之声[9]，但如果以表里病位来阐述病之阴阳则可充分体现其“中风，往来寒热”的主要特征。正如黄元御在《素灵微蕴》所言：“少阳居二阳三阴之中，半表半里，午后阴长阳消，阴盛而侵阳分，表闭而寒来……胜复迭乘，则往来寒热。”

3.2 以内外分阴阳，内外之通道属少阳

内外和表里同属病位范畴，外为阳，内为阴。人体气血运行“阴阳相贯，如环无端”，昼行于阳，夜行于阴，但为一气耳。取象比类法认识人体内外，则沟通内外并处阳位之通道则属少阳，如咽、耳、目、口、鼻等。经方大家胡希恕亦指出少阳病易在孔窍部位发生病像[10]。结合足少阳胆经循行路线及《伤寒论》题纲证里所言“口苦，咽干，目眩”“两耳无所闻，目赤”即为明示[11]。

3.3 以前后分阴阳，胸背的交界为少阳

《内经》言“背为阳，腹为阴”。“少阳主枢”，胸背交界之胸胁乃为阴阳交替之“枢”，胸胁即为少阳。经脉循行路线中，足之三阳经及阳经之海的督脉经分布于背部，阴经经脉和任脉经过腹部。胸胁部位则是足少阳胆经所循部位。因此，当少阳病发作时，常伴有《伤寒论》记载之胸胁苦满、胁下满痛、胸满胁痛等症状。

3.4 以脏腑分阴阳，胆属少阳

《内经》：“言人身之脏腑中阴阳，则脏为阴，腑为阳”“胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦六腑皆为阳”。胆为六腑之一，具有泻而不藏的生理特性，同时胆又为奇恒之腑。奇恒之腑胆在形态上具有与腑相似的特点，但在功能上具备脏之藏而不泻的特性。因此，胆的生理特性为泄中有藏、阳中有阴，胆所处位置亦为腹(阴)背(阳)交界之胸胁，故胆属少阳。同时胆为“中正之官，决断出焉”“十一脏皆取决于胆”。因此，少阳病时常伴有“心烦、胸中烦、嘿嘿不欲饮食”，甚或出现柴胡加龙骨牡蛎汤之胸满烦惊、谵语。同时也可影响到腑而现大柴胡汤、柴胡加芒硝汤证和脏之柴胡桂枝干姜汤方证。

3.5 以经脉分阴阳，胆经和三焦经为少阳经

经脉为一个周而复始、如环无端的系统。经脉是人体运行气血之通道，正所谓“行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”。同时，经脉通过手足阴阳表里经的连接而使人体成为一个有机整体。《灵枢》中描述经脉的功能为“决死生，处百病，调虚实”。由此可见，经脉对人体生理具有统领作用。在诊断和治疗疾病时，“不可不通”经脉之理。《内经》所载分属少阳的经脉为胆和三焦经。在手足少阳经在循行路线上，其主要特点为走孔窍、布胸胁、入胸中、散心包、循肢侧。结合胆和三焦的生理功能，此特点高度概括了少阳病以孔窍、胸胁病变为主证，以寒热往来为发热特点，兼见情志、水液、气机等功能紊乱而表现为多个或然证的病机特征[12]。

4 少阳病发热的特点

发热是临床上极其常见症状，多种病因均可引起发热。部分患者甚至经反复检查不能明确其发热原因，此类患者多可从少阳论治[13]。其主要原因以少阳之特性密切相关。如前所述，少阳处半表半里；少阳为弱阳，易受寒邪所伤；少阳主枢，邪气出与阳争则发热，入与阴合则恶寒，临床多表现为寒热往来、迁延不愈之势[14-15]。临床上，呈往来寒热发热之患者，除病位病性主要表现为少阳病外，常合并有表证；但当人体感寒过盛或素体阳气不足，或失治误治时，常由阳入阴，或直中少阴。且太阳与少阴互为表里，病有“发于阳”和“发于阴”之区别，临床此类患者并不少见，且病程更长[16]。现将两类患者案例进行列举，以供同道参考。

4.1 少阳太阳合病

此案例乃少阳合并太阳表证。案例如下：仰某某，男，45岁，2019-08-04就诊。主诉为“发热5 d”。患者吹空调后发热，最高39 ℃，精神可，伴左侧头痛，颈项不适，咽痛，汗出，恶寒，全身酸痛，口干，时饮，饮水无明显冷热偏嗜，伴口苦，无恶心、呕吐，无咳嗽，大便偏稀，小便可。患者已急诊补液3 d，上述症状无缓解。查体：咽部轻度充血，双侧扁桃体无明显肿大。心肺听诊无异常。舌淡红，苔薄白，脉弦细。血常规、C反应蛋白、二便常规、胸腹部CT无异常。诊断为少阳太阳合病，治以和解少阳兼解表散寒，方拟小柴胡汤，予柴胡12 g，黄芩5 g，桂枝6 g，天花粉10 g，大枣10 g，生姜6 g，炙甘草10 g，4贴(免煎颗粒)。嘱1贴/次，2次/d，药后温覆微汗。患者服2贴后热退，诸症缓解。此患者因脉弦细，而非浮脉，脉证相合辨识病机当以少阳为主要矛盾，同时患者兼有颈项不适，恶寒、汗出等表证，故诊断为太阳少阳合病。组方方面按仲景之意进行加减，表未解则去人参加桂枝，口干明显去半夏加天花粉，服药后并以温覆微汗加强发表之力，全方收效明显。

4.2 少阳少阴并病

此案例为老年男性，赵某某，男，60岁，2020-10-20就诊，主诉为“发热半月余”。患者受凉后发热，起始为低热，未予重视。近5 d病情加强，高热，最高39.8 ℃，就诊于发热门诊补液6 d无好转，发热门诊抗感染补液已6 d无好转，为求中医诊治转诊于余。接诊时症见发热，体温39.8 ℃，每日午后发热，热势多缠绵至夜晚，服退热药后汗出热退，无咽痛，时咳嗽，口干，喜热饮，口苦明显，汗出少，无全身酸痛，伴恶寒，乏力明显，四肢困重，纳少，大便偏少，小便少，稍黄。查体：精神萎软，咽、扁桃体无红肿，心、肺、腹无殊，脉沉细，舌淡胖。理化检查提示白细胞升高，二便常规无异常。胸腹部CT等影像学检查均无明显感染病灶。诊断少阳少阴并病，治以和解少阳，温阳散寒。方拟小柴胡汤合麻黄附子细辛汤，予柴胡24 g，黄芩10 g，麻黄12 g，熟附片9 g，细辛6 g，茯苓30 g，生姜3 g，大枣10 g，炙甘草3 g，3贴(免煎颗粒)。嘱1贴/d，分2次温服，药后温覆微汗，停止所有西医治疗。3 d后复诊，患者体温最高37.8 ℃，上述诸症明显缓解。效不更方，予原方3剂，服法同前。3 d后复诊，患者体温正常，精神可，胃纳可。此患者病机呈现少阳与少阴并病，其虽发热，但恶寒、乏力、四肢困重、脉沉细、舌淡胖乃“病发于阴”之少阴证候。仲景对少阳少阴并病未进行具体论述。但《伤寒论》中有“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”记载。故本例患者以小柴胡汤和麻黄附子细辛汤合方治疗，方中因半夏反附子而去之，小便不利而加茯苓。方证对应，法切病机，药专效宏。

5 结语

医易同理。“易与天地准，故能弥纶天地之道。”阴阳是中华文化之根。“一阴一阳之谓道，继之者善也，成之者性也。”人与自然相应，人当“其知道者，法于阴阳，和于术数”，医当“察色按脉，先辨阴阳”，方能“谨熟阴阳，无与众谋”。少阳乃四象之一，以宏观为象，少阳为阴阳交替之界；“道法自然”，以人为象，少阳病在病位、病性、转化等方面亦提示为阴阳出入之界，而并非只是胆经病。少阳为弱阳，少阳病表现多在提纲证之基础上合并多种兼证。临床上，以阴阳为纲，以少阳病为切入点，辨识病机，辨明病性兼夹，可有效发挥经方作用。