陈意教授“调气理论”之临床实践

胡珺珺

杭州市西湖区中西医结合医院 杭州 310030

陈意主任医师是浙江省首届国医名师，浙江省名中医，第四、六批全国老中医药专家学术经验继承工作优秀指导老师，浙江中医药大学教授、博士生导师，从事中医临床工作六十年，精研中医典籍，临床疗效显著。陈师临证重视“调气法”的运用，自称“调气派”[1]，以八纲、脏腑辨证为基础，明辨内外表里，开创“调气”理论，体现了中医辨治疑难病症的优势所在。笔者有幸侍诊，收获良多，特总结陈师“调气”理论如下，并列举三则验案加以说明，以飨同道。

1 “调气理论”概述

经云：“人以天地之气生。”气是构成人体生命活动的基本物质，气的升降出入是生命运动的基本形式。《景岳全书》云：“气由不调之处，即病本之所在之处。”[2]425“调气”，意为“调不正之气”，乃是通过调节气的运动变化进一步影响人体的生长发育、脏腑机能、气血津液的输布离合。陈师主张的调气理论涵盖五脏六腑之气的诸多方面，正如《难经·第七十二难》云：“知其内外表里，随其阴阳而调之。”[3]

1.1 重视中焦之气，轻疏肝气、健运脾气、安和胃气中焦者，转输水谷，为气机升降之枢纽，气血生化之本源。《景岳全书》曰：“脾胃之中亦皆有五脏之气。”[2]212故调脾胃之气，便为调五脏也。张锡纯[4]有云“肝气不升，先天之气化不能由肝上达，胃气不降，则后天之饮食不能由胃下输”，肝、胃二者升降相协，共主先后天之气机。中焦健运，非平不安。气机斡旋，便可协同上下，通调内外。

1.2 遵标本缓急，务虚求衡，执中致和 病之初起，当伏其所主而先其所因，明辨病因病机，分清标本缓急，若邪气倨盛，凝聚不散者，首当急则治标，驱邪外出；若病家素体虚羸日久者，不避大剂补气养血、滋阴温阳之法，迨至后期，不忘治病求本，疏涤五脏六腑之气，重视前期用药之偏弊及患者体质的偏胜，寓有战胜抚绥之义。

2 调气法遣药组方特色

2.1 调中焦之气，循“疏、行、清、灵”四法

2.1.1 疏者，轻疏肝气 肝气之郁源于肝本，若见两胁之气或胀或痛者，宜用轻疏肝气之法，如柴胡、佛手、郁金、香附、青皮之属；兼寒者酌加高良姜、桂枝、吴茱萸等；兼热，加牡丹皮、山栀子清热凉血；兼痰者，可加半夏化痰燥湿。

2.1.2 行者，运中降气 若中焦湿阻，湿生则脾胃之气败，头痛胸闷、舌苔润腻而不渴。砂仁、蔻仁、姜半夏可温运中气，枳壳性缓，可宽中下气，治气在胸膈之间；煅瓦楞子咸平，平肝和胃；元胡主入太阴厥阴，行中焦湿阻，又可行气血之滞；木香者行脾中之阳气，乃启脾之钥。

2.1.3 清者，清中焦热 若中焦有热阻抑，则心膈烦躁，呕吐吞酸，胃脘嘈杂。黄连苦燥而寒，清泻中焦之火；青蒿苦辛微寒，善清而散，开中焦壅热之结气；蒲公英乃泻胃火之药，火气退而胃气自生；热郁日久，则血分亦受其扰，丹参、红藤入血分而行血中之热结气滞。

2.1.4 灵者，气淡味清 脾胃不启，则饮食不美，情志忧郁。芳香之品，可疏达升降，少少加入调气方中，便可悦脾开郁、灵动养阴，如绿梅花、川朴花、佛手花、扁豆花、广藿香等，令木郁可达，土得健运，气血乃昌[1]。

2.2 辨气之不正，活用“散、行、泻、补”四法

2.2.1 邪气在表，散即调气 气之不调，在外者，有六淫之气之侵。若寒邪在表者，可用桂枝、麻黄、生姜等辛苦温之品解表散寒；热气怫郁不得泄越时，可用金银花、连翘、葛根、升麻等清散表热。如有络脉瘀滞，陈师尤其重视虫类药，如僵蚕、全蝎搜风通络以驱邪外出。

2.2.2 邪气在里，行即调气 气亦可由内而生九气之乱。陈师疗情志之郁，多从“怒郁、忧郁、思郁”着手，因此调气多从肝、脾论治，怒郁者，多为怒伤肝气而胀满或疼痛，宜越鞠丸；怒郁生痰者，宜温胆汤；怒气动火者，宜化肝煎。忧郁初起，胸膈痞闷，可予二陈汤或平胃散；日久而伤脾者，予归脾汤。思郁者，为郁结滞而不开，陈师多选用二陈汤或沉香降气散；妇人经脉不调者，宜逍遥散。同时指导患者“移情易性”，令其精神内守，恬淡安然。

2.2.3 实邪壅滞，泻即调气 陈师辨治内在实邪，重视“湿热、血瘀”。治湿热阻滞中焦，苦温联合苦寒，如不换金正气散加减；脾虚凸显后，以益气健脾之二陈平胃散、香砂六君子加减，后期予参苓白术散、香砂养胃丸善后。气滞而血行缓慢，血渐蓄积则凝滞为瘀血，治法总以活血消瘀为主，并将血瘀分为寒热两端，“热瘀”须用苦寒凉通之品，如加予泽兰、牡丹皮、红花等清热散瘀；“寒瘀”当予温通祛瘀之法，如桂枝、川芎等。

2.2.4 虚羸困惫，补即调气 补气者，陈师主以培补先后天脾肾之气，亦重视精血之治，即陈士铎[5]所谓“补气寓于补精之中，补精寓于补血之内”。补脾肾者，多予参芪、山药、芡实、薏苡仁等健脾培中，熟地黄、枸杞子、菟丝子等培补肾气，巴戟天、淫羊藿、补骨脂填补肾精、补肾固冲；气血两虚者，运用大剂黄芪（30g以上）、仙鹤草等补气扶羸。

3 验案举例

笔者有幸跟随陈师临证，亲聆教诲，获益匪浅，兹遴选陈师运用“调气法”论治月经淋漓、经行腹痛、黄疸三则验案，示师立法选方之妙，以飨同道。

3.1 月经淋漓，两年不止案 李某，女，15岁，2015年11月5日初诊。月经淋漓不尽两年，面色无华，经血色淡质薄，色鲜量少，无腹痛，更衣如常，舌体胖，舌质淡，苔薄白，脉细。师曰：其无腹痛，为阳虚、气虚之症，气不摄血，故淋漓不尽，予以“益气温阳摄血”之法。药用生黄芪、仙鹤草各30g，当归、巴戟天、补骨脂、熟地炭、炒白术、炒白芍、川芎、白茯苓各12g，生晒参10g，炮姜6g，肉桂6g，炙甘草6g，三七粉3g（另服）。 共7剂，日1剂，分两次温服。

2015年11月12日二诊。该患者月经量较前已明显减少，经血色淡，无腹痛，更衣如常，舌质淡，苔薄白，脉细。料其血室不固日久，须塞流澄源并重，继用原方加白芨10g、地榆炭15g止血。共7剂，日1剂，分两次温服。

2015年11月19日三诊。该患者经血已止，伴少量褐色血丝，更衣略干，无腹痛，舌淡红，苔薄白。原方去白芨、补骨脂、巴戟天、炮姜，加白茅根15g、制香附12g。共7剂。其后继续复诊一月余，月事按时而至，七日而尽，未曾复发。

按：此案体现了陈师“虚羸困惫，补即调气”的理论内涵，以培补先后天脾肾之气，重视充养精血，令气血生化有源。《素问·阴阳离合论》有云：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”女子二七，天癸至，太冲脉盛，月事以下。该患者年方十五，然因其先天肾阳不足，不能温煦脾土而致脾阳不足。脾气亏虚、命门火衰，精血生化乏竭，加之冲任不固，不能固摄经血，以致经血非时而至，淋漓不尽，绵延两载有余。陈师用参芪类健脾培中、益气升阳；巴戟天、补骨脂类味厚纯补，入督脉而填肾精，补肾固冲；炮姜甘温助阳，肉桂益火之源，补元阳之不足；三七粉、当归、仙鹤草、川芎等理气活血，止血不留瘀。熟地炭、地榆炭、白芨等摄血止血，共奏益气温阳摄血之功。三诊时，其人更衣略干，虑其久服辛温之品耗伤津液，故去之，加甘寒之白茅根凉血止血，《神农本草经》谓其能“补中益气……除瘀血，血闭”；加香附疏理肝气，调补冲任，令经血按时而尽，为陈师用药务虚求衡、执中致和之义。

3.2 经行腹痛，寒气入中案 姚某，女，23岁，2015年11月9日初诊。主诉为经行腹痛较甚，得温痛减，舌淡紫，苔薄，舌下络脉瘀，脉弦。陈师细观之，其右侧鼻唇沟变浅，舌略偏左侧，此为寒邪所侵，首袭面窍，邪郁于内，化之不去，治以活血祛瘀、散寒祛风之法。药用延胡索18g，桃仁、当归、赤芍、生地、川芎、柴胡、炒枳壳、制香附、陈皮、乌药、炒僵蚕各12g，红花10g，炙甘草、制关白附子各6g，全蝎3g。共7剂，日1剂，分两次温服。

2015年11月14日二诊。该患者腹痛症缓，月经已止，唯独颜面鼻唇沟仍略浅，症既已解大半，当证寒凝络瘀非为虚言，效不更张，原方续用7剂，日1剂，分两次温服。

2015年11月21日三诊。其人颜面已如常，诉常畏寒易感，经期尤甚。去关白附子、炒僵蚕、全蝎，加黄芪18g、防风6g、炒白术12g益气固表。其后以桃红四物合柴胡疏肝散为主方加减，经期腹痛未曾再发。

按：此案印证了陈师“邪气在表，散即调气”的理论内涵。陈师对于辨证论治以及治序见解独到，有业医三言：其一为辨证，以八纲为总纲、脏腑辨证为基础；其二为论治，虚则补之，实则泻之，虚实夹杂则权衡之；其三为治序，急治其标，缓治其本[6]。本案其人虽以腹痛为主症，然俗医多从柔肝缓急止痛立法，陈师见微知著，伏其所主，观其似有面瘫之象，司外揣内，断其乃寒邪阻络之故，当需驱邪外出为首要，正所谓“急则治标”也。络瘀之症，必得虫类灵动走窜，故用白附子散寒，僵蚕、全蝎搜风通络，以驱邪外出。腹痛之症乃瘀结在里，不通则痛，其瘀可辨寒热，“热瘀”须用苦寒凉通化之，“寒瘀”当以温通祛瘀之法。本案主因为寒凝血脉，气血不通，以致腹痛较甚，得温痛减，故以桃红四物活血祛瘀，柴胡疏肝散调畅气机，乌药、延胡索行气止痛。三诊时，其人外邪虽清，但念其表虚之本，故以玉屏风散益气固表，守护藩篱，防邪复入，此为善后之法。

3.3 黄疸病，面色如金案 胡某，女，66岁，2015年8月30日初诊。因“胰腺及胆囊切除术后，肝内外胆管扩张伴局部炎症”就诊，其人颜面金黄，神情郁郁，乏力较甚，上腹部疼痛明显，舌苔黄厚腻，脉弦细。上腹部计算机断层扫描（computed tomography，CT）示：胆囊切除，肝外胆管轻度扩张伴炎症，右肝局部提示炎症。血总胆汁酸178.49μmol·L-1，胆碱酯酶161.9U·L-1，甘油三酯1.97mmol·L-1。辨属黄疸病，阳黄症，治予以清热利胆、疏利气机。药用茵陈、蒲公英、广金钱草、荷包草、虎杖各15g，柴胡、黄芩、郁金、海金沙、制军（后下）、炒鸡内金、槟榔、制香附、炒枳实、姜厚朴、姜半夏、焦六神曲各12g，薄荷6g（后下）。 共7剂，日1剂，分两次温服。

2015年9月6日二诊。该患者腹痛仍有，面部黄染稍退，舌苔黄腻，前方去薄荷，加苍术燥湿健脾，佛手理气和胃，延胡索行气止痛。共7剂，日1剂，分两次温服。

2015年9月13日三诊。患者精神好转，面部黄染稍退，口苦，舌苔白腻，前方去槟榔，加连钱草清热利湿，广藿香芳香祛湿。共7剂，日1剂，分两次温服。按此方用至十诊，期间患者出现胃脘不适，加左金丸。10月4日六诊时，黄疸退，舌苔黄腻转为黄糙。12月6日十诊时，其人颜面黄疸退尽，面色略白，神采奕奕，舌苔略黄，体内湿邪已清。

按：本案体现了陈师“邪气在里，行即调气”“实邪壅滞，泻即调气”的理论内涵。《素问·灵兰秘典》曰：“胆者，中正之官，决断出焉。”胆居六腑之首，又隶属于奇恒之腑，附着于肝之短叶间，与肝相表里，具储藏排泄胆汁、主决断、调节脏腑气机、主升清降浊、疏利中土之作用。其人因病切除胆囊，以致胆汁疏泄失常，枢机不利，湿热内蕴，蒸郁发为黄疸；湿热内蕴，阻碍气机，以致上腹部疼痛较甚，故治以清热利胆、疏利气机为要，方以柴胡疏肝散合五金散为主。五金散含广金钱草、海金沙、荷包草、郁金、鸡内金五味，为陈师治疗肝胆疾病常用主方。陈师在长期的临证实践中，重视人体气机升降出入，临证诊疾、遣药组方时尤其重视对气机的调理，治疗肝胆疾病提出以疏肝、泻肝、平肝、养肝为一体的“治肝拟童”理论[7]。柴胡疏肝散为陈师常用的疏肝调气代表方，方中柴胡疏肝解郁，香附理气疏肝止痛，体现了调中四法之“疏法”，令肝郁得疏。枳实理气行滞，脾运胃纳，气机调顺，乃“行法”运中降气的体现。再以黄芩、制军、虎杖、茵陈等“清法”清中焦热，加强清利湿热之功；加气淡味清之薄荷少许，芳香化湿，疏肝郁、散肝热，体现了调气“清灵之法”。二诊时，其黄疸稍退，肝经湿热略得清解，然腹痛仍有，故去薄荷，加延胡索行气止痛，佛手和胃，苍术燥湿。三诊时，患者出现口苦，乃水湿渐清，热症凸显，然不得动辄以苦寒耗伤胃气，当以清化之法，故加连钱草、广藿香清利湿热、芳香化湿。在运用苦寒之品时，尤其要注意顾护胃气，后续诊疗中，陈师尤重患者是否有纳谷不馨之证，守方出入，酌加养胃之品，乃“急则清热利湿，缓则健脾固本”之道。

4 结语

陈意教授业医六十载，深耕临床，精勤不倦，临证首重病因病机，立足于八纲、脏腑审辨虚实。陈师临证重视调气，气若不正则百病由生，尤其强调中焦之气的输布，从肝胆脾胃入手，以轻疏肝气、健运脾气、安和胃气为治疗大法；以重视标本缓急、务虚求衡、执中致和为治疗原则，常获捷效；用药遵循“疏、行、清、灵”四法。深入理解“调气”之奥旨，以“表里观、虚实观”为指导，辨邪之所在循“散、行、泻、补”四法，若邪气在表者，不得泄越者，应疏散以调之，并尤为重视以虫类药搜风通络；邪气在里者，多从“怒郁、忧郁、思郁”角度疏肝理脾，斡旋中焦。此外，根据病之虚实，实则尤重清利湿热或活血化瘀，虚则培补脾肾精气、涵养营血。遣方用药，圆机活法，医道苍劲，本文所述之法乃陈师实践调气理论之管窥，苟吾辈思之循之，验于临证，庶几令沉疴渐起，方得渐臻上医之境界。