全身麻醉支气管镜肿瘤切除术中大出血一例

刘南 蒋莉 乔庆

近20年来，随着介入技术在肺疾病领域中的快速发展，各类微创支气管镜技术得到广泛应用［1］。尤其是治疗性支气管镜的开展，其诊疗过程中相关大出血的发生率也随之增加，是最常见的严重并发症之一，可使生命受到威胁［2］。本文报道1例全身麻醉下经支气管镜肿瘤切除术中大出血患者，探讨支气管镜介入诊疗操作中发生大出血时应采取的措施及防范。

1 临床资料

患者男，75岁，因“确诊肺癌1年后复查”于2021年1月28日入院。1年前因“咳嗽1个月余”就诊，诊断为肺癌。确诊后予8次化疗。1个月前出现胸闷气急，伴咳嗽，呈阵发性，夜间加剧，咳少量黄色痰。胸部CT显示：右肺门、右肺下团块占位病变；中央型肺癌考虑，伴纵隔淋巴结转移，侵犯右肺门静脉；两肺慢性支气管炎、肺气肿征象、肺大泡；两肺广泛炎症及纤维灶，双侧胸膜增厚。排除禁忌后，全身麻醉下行“支气管镜右主支气管肿瘤切除”，手术顺利。今复查再次入院。入院后胸部CT显示：右主支气管闭塞，右肺门、右下肺恶性肿瘤，伴纵隔淋巴结转移，远端阻塞性膨胀不全，右侧中量胸水，右肺门血管受累，病变与食管下段分界不清；左肺少许炎症。慢性支气管炎、肺气肿、肺大泡，双侧胸膜增厚。心脏超声：主动脉瓣退行性变伴轻中度反流；轻度三尖瓣、二尖瓣反流；附见：左房顶及主动脉间低回声团，首先考虑肺来源占位。心电图：窦性心律 高侧壁、下壁、前侧壁轻度T波改变。血常规、凝血功能、生化等检查基本正常。拟“全身麻醉下经支气管镜肿物切除”术。患者入手术室后给予心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、脉搏氧饱和度（SpO2）监测。常规全身麻醉诱导，置入内径7.5 mm单腔气管导管。纤支镜进入气管后见左侧气管通畅，右主开口近隆突处有一菜花样肿物，堵塞管腔，表面大量白色分泌物覆盖，质脆，触之易出血，管腔重度狭窄，支气管镜不能通过。在予热探头去除肿物期间突发大量出血。气管镜下管腔视野不可见，气管镜持续吸引的同时，患者右侧卧位，垂体后叶素12 U静脉推注后静脉泵注维持；快速补液；呼叫上级医师及抢救小组，护理人员备除颤仪；行桡动脉穿刺监测血压，同时开放左下肢静脉（16 G）通路；11 min后SpO2几乎测不出，动脉血压（ABP）30/15 mmHg；肾上腺素1 mg，静脉推注；吸除两侧支气管内血凝块，右侧主支气管肿物出血停止；测动脉血气；给予输注红细胞4 U；晶体液1000 mL，胶体液500 mL，术中出血量约1000 mL。50 min后出转入监护室，出室生命体征：心率（HR）126 bpm，动脉血压ABP 88/64 mmHg，SpO2100%。

2 讨论

支气管镜诊疗大出血定义为：由支气管镜诊断或治疗性操作所引起的下呼吸道单次出血≥100 mL的急性大出血。因其突然发生，血凝块可导致气道阻塞，气道压力增加，呼气末二氧化碳分压（PetCO2）升高，或突然出现PetCO2测不出，SpO2下降，严重者有窒息或失血性休克甚至死亡的风险［3］。支气管镜诊疗过程中遇到大出血时，应遵照以下程序［3］：（1）为保证重要脏器的氧供，提高吸入气体中氧浓度。（2）尽可能对气道内的血液进行吸引，保持气道通畅。双腔气管导管操作费时，很难放至合适位置，易移位，会失去双肺隔离的目的，且较小的导管内径易被血块阻塞，造成通气不足，内镜检查治疗出现困难，紧急抢救时不推荐使用。对于无人工气道的患者，在开放气道的同时，如气管插管（导管内径≥8.0 mm），硬质支气管镜等应迅速建立。可将单腔导管插入健侧主支气管，但对于左侧气道出血来说，导管插入右主时，可能会将右上肺开口堵牢，此种插管方法可作为防止血液进入远端的临时方法。还可选择支气管内封堵管，纤支镜通过逐渐进入气管导管，封堵管套囊充气等排查出血部位，封堵管比较容易放入主气管或中间支气管。此方法可以防止血液进入远端，且方便通气及进行支气管镜的检查，气囊的充气有助于将其固定在气管壁上。（3）采取患侧卧位。患者在气管镜诊治术中一旦发生大出血以后，健侧肺或气道内会有血液流入，肺的通气和换气功能会受到影响。将出血侧即患侧朝下，血液不易进入健侧，还可通过咳嗽的方式使健侧肺内的血液排到体外，有助于改善患者肺功能，提高血氧饱和度。（4）紧急止血治疗：包括局部及全身。（5）支气管动脉栓塞术。（6）外科手术治疗。（7）监测生命体征，必要时行ABP监测。（8）粗大静脉通路尽快开放，以便容量复苏。

随着呼吸介入诊疗技术的不断发展，诊疗范围的扩大，气道大出血的发生也随之增加。其具有起病急、症状重、致死率高的特点，是支气管镜诊疗操作的严重并发症。因此对行支气管镜诊治患者，术前建议完善胸部增强CT，从而明确病变的部位、性质、范围及其与周边血管的关系。有大出血风险的患者，病史询问要详细，体格检查要全面，测定心、肺功能，并完善如血常规、凝血功能等实验室检查。服用抗凝剂的患者，注意各类药物的停用时间［4］。

对于大出血高危患者，建立至少2条静脉通路，中心静脉必要时留置，血管活性药物、止血药物要备好，尽可能使用粗的气管导管（方便吸引血凝块，内镜操作时可通气，置入球囊导管填塞等）。气管镜大出血死亡率较高，术中需密切关注患者的呼吸、循环、氧合及动脉血气的情况，与术者及时沟通和相互配合，注重团队合作。一旦遇上大出血要保护气道，维持通气功能；保持血流动力学稳定；找出出血的原因及位置，进行治疗。时刻警惕，争取早发现，早治疗，从而降低其死亡率，保障医疗安全［5］。