基于AIDET沟通的SLEEP-MAD护理模式对ICU剖宫产术后疼痛程度及睡眠质量的影响

黄培 杨湘英* 马建萍

睡眠作为人体的基本需求，对于人体生理、心理机能的正常运转至关重要［1］。剖宫产是一种创伤较大的分娩方式，术后数小时，麻醉作用开始消退，产妇因创口及缩宫素的应用等因素，术后疼痛较为剧烈，存在较大程度的不适感，而这种机体上的不适感导致患者情绪、睡眠休息状态及其他多方面受到影响［2］，加之角色适应与新生儿等影响因素，剖宫产术后产妇的睡眠质量较差，进而影响到产妇的产后恢复［3］。69.04%的产妇住院期间存在睡眠质量问题，产后第1周的睡眠问题最严重［4］。产后睡眠障碍还可导致产妇发生抑郁症［5］。SLEEP-MAD护理模式，由VINCENT H［6］构建，该模式作为护士帮助危重患者改善睡眠质量的一种标准化、结构化的方法，被应用于临床护理中。在此护理模式中，作者对ICU剖宫产术后患者应用AIDET［7］沟通的方法，可降低患者术后的疼痛程度，提高剖宫产术后患者的睡眠质量，实践中效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年3月至2021年5月本院重症医学科（ICU）剖宫产术后患者128例。2019年3月～12月68例剖宫产术后患者为对照组，2020年1月～5月60例剖宫产术后患者为观察组。纳入标准：①初中及以上文化程度；②意识清醒，能配合问卷调查；③能够配合。排除标准：①术后病情变化导致昏迷；②沟通障碍；③ICU时间＜48 h；④患者中途退出。两组患者年龄、手术时间情况等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本项目经本院伦理委员会批准。患者及家属知情并签署知情同意书。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 方法 对照组患者采用常规护理：①尽量减少噪音，保证光线柔和，病房噪音白天不＞45 dB为适宜，夜间噪音＜20 dB［8］；②每4 h应用数字疼痛评分法（NRS）评估患者，评分≥3时遵医嘱给予有效镇痛药物，及时调整剂量，维持疼痛评分在0～3分。③必要时给予患者镇静治疗，每2～4 h应用镇静躁动评分（RASS）评估患者安静躁动程度，维持镇静目标白天0～2分，夜间在-1～-3分。④给予患者解释、进行健康教育及功能锻炼指导。观察组患者实施基于AIDET沟通的SLEEP-MAD护理模式：（1）成立联合管理小组，由1名ICU主治医师、2名ICU副护士长、1名高级责任护士、3名责任护士组成，早期评估患者是否需要镇痛、镇静治疗，并在全科开展培训，参加培训人员有ICU全体护士。培训内容：AIDET沟通技巧，剖宫产术后患者护理规范，采用teachback结合线上线下方式，确保全体成员考核通过。（2）护理实施：①镇静管理（S），每4 h采用 RASS评分评估患者安静躁动程度，维持RASS目标白天在0～-2分，夜间在-1～-3分。②灯光管理（L），安置患者在有自然光的床位，相对独立空间，每天早晨6：00，在病情允许的情况下拉开窗帘，患者暴露在自然光下；晚21：00根据患者需要，提供眼罩，帮助患者重新建立睡眠觉醒周期。③降低设备噪音（E），合理设置心电监护报警呼吸机报警范围，并及时处理报警。④降低环境干扰（E），监测ICU噪音水平，白天不应＞55 dB，夜间不应＞40 dB，所有医护人员近距离SBAR沟通，患者清醒期间，由家属自备收听音乐设备，采用个体化音乐干预模式，播放患者喜欢的音乐，术后第1天开始，3次/d，1 h/次。夜间为患者提供耳塞帮助睡眠。⑤镇痛管理（P），术后患者实施超前镇痛治疗，使用呼吸机患者以芬太尼为主，无机械通气患者以诺扬、静脉自控式止痛泵为主。使用药物后30 min评估，达到目标后每4 h应用BPS或 NRS评估患者疼痛程度，维持疼痛评分在0～3分。⑥药物治疗（M），镇静药物以半衰期短的右美托咪定、丙泊酚为主。⑦早期活动（A），协助并促进患者进行早期主动康复活动。a上肢抬高训练b桥式运动c直腿抬高运动d踝泵运动e呼吸训练f渐进坐姿及坐位训练。协助患者进行洗脸、刷牙、漱口等生活活动。⑧谵妄的预防与处理（D），每班评估患者谵妄情况，谵妄阳性患者及时遵医嘱处理。⑨依据AIDET原则做好患者及家属的宣教沟通。A（AcknowLedge）：问候患者；I（Introduce）：介绍团队；D（Duration）：持续时间；E（Explanation）：解释目的；T（Thanks）：感谢配合。⑩责任组长每班2次检查床位护士落实情况，护士长不定时抽查。在整个护理过程中，两组患者若出现生命体征变化明显、明显不适等，立即终止操作，做好患者的解释安慰，再根据情况症状对症处理，不能继续治疗者退出，并做好记录。

1.3 观察指标 采用NRS对产妇进行疼痛程度的评估，评分范围0～10分，由患者根据自身的疼痛感受评分，分值越高则痛感越强。记录两组患者术后24 h和48 h疼痛程度。采用中文版理查兹-坎贝尔（RCSQ）睡眠量表［9］，共包含5个维度：感知睡眠深度、睡眠潜伏期、觉醒次数、睡眠效率和睡眠质量，每个维度通过0～100 mm的视觉模拟评分进行评分，总分为5个维度总分的平均分，分为3个等级：好（76～100分）、一般（26～75 分）、差（0～25 分）。量表，Cronbach's α系数为0.874，内容效度为 0.8～1.0，逐项调查患者前1 d晚上9点到次日早上6点的睡眠质量情况。统计两组患者术后3d的睡眠质量得分。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料用（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用n（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后疼痛程度比较 见表2。

表2 两组患者术后疼痛程度比较（x±s）

2.2 两组患者术后睡眠质量比较 见表3。

表3 两组患者术后睡眠质量比较（x±s）

3 讨论

由于危重产妇病情严重，患者在ICU进行监护和机械通气治疗的过程中必然经历多种强度不一的伤害性刺激，如反生理的通气方式、被动体位以及气管导管等机械通气相关的刺激，各类穿刺操作、吸痰以及物理治疗等护理相关刺激，灯光、报警和噪音等环境因素刺激等。在疾病本身作用的基础上，这些外源性伤害刺激可引起重症患者强烈的不适感受，诱发严重的生理与心理应激，是导致患者产生焦虑、躁动、谵妄以及其他不良事件的重要原因，甚至会对临床预后产生不良影响［10］。SLEEP-MAD护理模式对剖宫产术后患者实施超前镇痛治疗，以保持患者基本无痛。此外，通过实施早期目标导向型镇静，使患者镇静状态达到“3C原则”，即患者安静（calm）、舒适（comfortable）、合作（collaborative）。同时该模式以患者为中心实施诊疗护理措施，积极回应患者的合理需求，及时对患者进行干预。沟通过程中，使用一种全新的沟通框架AIDET［11］作为指导，其理念以全身心为患者提供最优质的医疗服务为准则，是医疗护理专业人员使用的“技巧性”话语，可以帮助患者、家属和来访者更好理解。

剖宫产术后的疼痛严重影响患者的睡眠质量［12］。美国重症医学会指南就指出，医务人员应该重视ICU患者的睡眠问题［13］。SLEEP-MAD是第一个由护理人员发布的危重症患者睡眠管理模式［14］，作者在此基础上对患者建立规范化的护理管理流程，包括疼痛管理、病情监护、早期锻炼、家属情感支持及注重患者营养等，达到减轻疼痛的目的，进而改善术后患者的睡眠质量［15］。由于ICU产妇病情重，抵抗力差，为方便抢救和管理、减少感染，ICU采取封闭式管理，家属陪伴机会减少，产妇进入ICU后会产生极大的心理负担［16］。研究表明约95.2%的产妇在分娩时期会在心理上出现焦虑、恐惧以及抑郁等不良情绪。重症产妇在ICU中属于特殊群体，面临与新生儿分离，除要适应与新生儿身体及情感的分离，还要担心新生儿生命安全和自身健康，泌乳和哺乳困难等问题，导致产妇易产生焦虑、抑郁等症状［17-18］。AIDET让患者更多地参与医疗活动中，有助于减少患者的焦虑，增加患者舒适度。因此，基于AIDET沟通的SLEEP-MAD护理模式通过以患者为中心的沟通，增强了沟通效率，建立与患者的信任度，较好地满足患者生理、安全、自尊等不同层次的身心需要，阻断剖宫产术后患者的不良刺激，避免刺激及反应对神经内分泌平衡的不良影响［19］，从而改善术后患者的睡眠质量。