纳米银外用抗菌凝胶联合护理干预治疗中毒性表皮坏死松解症的疗效观察

丁银儿 吴辛刚 陈萍

中毒性表皮坏死松解症（TEN）是一组严重的药物过敏反应，会导致患者出现特征性的皮损、严重皮肤黏膜及神经系统毒性病变。除基础治疗（甲强龙、丙种球蛋白）外，积极有效的处理表皮松解创面是减少继发感染和提高救治成功率的重要因素之一［1-2］。国内相关研究较少，多为病例报道［3］。作者应用纳米银外用抗菌凝胶联合无菌棉垫覆盖创面治疗TEN，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年1月至2019年12月本院收治的TEN患者52例。观察组25例，男11例，女14例；年龄21～75岁，平均年龄（40.75+17.48）岁。对照组27例，男12例，女15例；年龄18～69岁，平均年龄（41.43+18.01）岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本项目经本院伦理学委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 两组患者均积极基础治疗，甲泼尼龙琥珀酸钠1～1.5 mg/kg静滴，丙种球蛋白300～500 mg/kg静滴。观察组：应用纳米银外用抗菌凝胶联合护理干预：（1）环境及营养管理：患者安置单人房，予暴露疗法。严格限制人员出入，控制室温28～30℃，湿度50%～60%。采用壁挂式循环风紫外线消毒机空气消毒，消毒6次/d。床栏、床头桌和地面等用1∶1000消毒灵液擦拭消毒。床单、被套和病服等采用高压蒸汽灭菌，床单上铺无菌棉垫并每日更换，严重污染者随时更换。接触患者时穿隔离衣、戴一次性无菌手套、戴外科口罩。鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、肉汤、蛋汤等。为减轻进食时的疼痛，可先用含0.5%利多卡因的生理盐水含服后再进食。不能进食者给予胃肠外营养，保证营养供给，增强机体免疫功能。（2）皮肤管理：糜烂、渗液较多时予1∶5000～1∶10,000高锰酸钾溶液泡浴，5～10 min/次；水疱未破时，无菌技术下抽取疱液，表皮大片剥脱或糜烂者，先用生理盐水、PVP碘局部清创后外涂纳米银凝胶，覆盖凡士林纱条或纳米银敷料，再外涂纳米银凝胶，最后外用无菌棉垫包裹固定。换药过程中严格无菌操作，为了缩短换药时间，每次需有2～3名医护人员同时进行，并注意保暖。按时翻身，定期检查背部、臀部等皮肤受压部位，保持床单位平整干燥，防止压疮发生。对于未受累的皮肤保持干燥，减少不必要的操作。（3）黏膜管理：①眼部护理：每天用生理盐水轻轻冲洗眼裂部位，并交替滴抗生素或含类固醇激素眼药水，晚上涂红霉素眼膏以防粘连。双眼不能闭合时应睡前覆盖凡士林纱布。②口腔护理：口腔黏膜广泛糜烂、疼痛、张口困难患者。护士应指导进无刺激的流质或半流质饮食。用生理盐水口腔护理，2次/d；同时外涂金霉素甘油。如有念珠菌感染者，则选用2%碳酸氢钠溶液及洁口净漱口，1次/4 h，或外涂制霉菌素甘油。③会阴护理：糜烂较轻者，每次便后均用温开水清洗，或1∶10,000高锰酸钾溶液清洗，严重者予以留置导尿，用0.5%碘伏棉球消毒尿道口，定期更换尿袋。对照组：应用常规创面抗感染治疗（氧氟沙星凝胶、红霉素软膏等）。

1.3 观察指标 观察两组患者继发感染的发生率、皮损感染防治有效控制持续时间（患者有无出现新发皮肤水疱、表皮松弛）、创面修复愈合的有效持续时间、平均住院时间、死亡率等情况；应用Scorten死亡评分计算法，比较预期死亡人数与实际的死亡人数。Scorten各项评分标准：记录患者首次入院24 h内7个主要临床诊断指标（年龄＞40岁，并发恶性肿瘤，心率异常＞120次，血糖＞14 mmol/L，碳酸氢盐＜20 mmol/L，表皮细胞剥脱程度＞10%和身体表积水面积，血糖和尿素氮水平＞10 mmol/L），每项1分，无上述七个临床诊断指标者均记为 0［3］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，用t检验；计数资料用（%）表示，用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 致敏药物 52例TEN患者中，能确定致敏药物或疑似致敏药物48例，其中同时服用2种药物12例，服用≥3种药物5例，不详3例。致敏药物或疑似致敏药物以抗菌药物占首位，有22例，其中以头孢菌素类最为多见；其次是抗癫痫药12例，以卡马西平为主；再次为中成药或中草药类10例；非甾体类抗炎药4例。

2.3 两组皮损控制时间及死亡率比较 见表2。

表2 两组皮损控制时间及死亡率比较

2.4 两组继发感染发生率、创面愈合时间、平均住院时间比较 两组间继发感染多为细菌感染（表皮葡萄球菌及金黄色葡萄球菌）；其中观察组中发生2例败血症，对照组发生4例败血症。见表3。

表3 两组继发感染发生率、创面愈合时间、平均住院时间比较

3 讨论

TEN是一组严重的对人类药物抗体过敏免疫反应，病死率高，该病主要由于其对药物抗体过敏而间接引起，对T型淋巴细胞、自然杀伤免疫细胞、中性粒细胞和巨噬细胞通过抗激酶体的活化而直接参与或迟滞复发型的对人体慢性皮肤炎的免疫活性反应，与其在人类皮肤白细胞中的抗原多态性密切相关［4-6］。除常规基础支持治疗外，积极有效处理表皮松解创面是减少继发感染、减少机体电解质紊乱，提高救治成功率的重要因素之一［7-9］。

纳米银，因其自身具有广谱的皮肤抗菌、杀虫作用特性而被广泛应用于各种皮肤疾病的预防治疗中，其抗菌发生和杀虫作用的化学机制主要内容包括与致病细菌的弹性细胞壁相互作用结合，破坏细胞DNA，阻止细菌呼吸链，导致细菌死亡［10］。本资料结果显示，应用纳米银凝胶能够明显减少创面及机体继发感染风险、缩短创面愈合及平均住院时间，但对整体的皮损控制时间及死亡率无明显改善。同时采用纳米银凝胶后明显减少换药次数，有效避免频繁换药对新生皮肤组织的损伤及换药对患者所造成疼痛等不适。

综上，纳米银凝胶用于TEN创面管理，可以有效的减少创面继发感染风险，促进创面愈合，缩短平均住院时间，同时减少换药次数，缓解患者疼痛，进而减轻患者经济压力及提高生活质量。