认知行为疗法对接受辅助生殖技术不孕症女性病耻感和生殖结局的影响

诸瀛 李东英

近年来，受环境和社会的影响，人类生育能力持续降低，不孕症已成为全世界广受关注的公共卫生问题[1]。调查显示，我国女性不孕症超过5 000万例，占育龄女性的15%～20%[2]。辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)是不孕症最常见的干预措施，其通过借助于人工辅助生殖技术达到妊娠的目的[3]。但是多数不孕女性在接受ART治疗前经历了较长时间的就医过程且效果不佳，导致其常伴有羞愧、自责的负性情绪[4]。研究表明，不孕症女性普遍存在中重度病耻感，而病耻感等负性情绪可影响下丘脑-垂体-肾上腺轴，导致性激素分泌减少，生殖器官功能异常等，进而干扰正常生殖活动和辅助生殖结局[5]。认知行为疗法(cognitive behavioral therapy,CBT)是慢性病的一线心理干预疗法，其通过纠正歪曲的认知、思想、观点来调整个体行为和情绪的方法。目前，CBT在改善2型糖尿病患者睡眠质量[6]、缓解卒中后疲劳患者疲劳程度[7]等方面展现出积极的效果，但是其在ART中的应用较少。因此，本研究对接受ART治疗的不孕症女性实施基于CBT的心理干预，以期为调节不孕女性病耻感、改善生殖结局提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用便利抽样法，选择2018年1月至2019年5月上海交通大学医学院附属第九人民医院接受ART治疗的80例不孕女性作为研究对象,按照随机数字表法分为试验组和对照组，每组40例。试验组和对照组不孕女性年龄、受教育背景、职业类型、居住地、不孕年限、不孕原因等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 试验组和对照组一般资料比较 n=40

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①年龄≥20周岁；②确诊为不孕症，无子女，拟接受ART治疗；③意识清晰，有文字阅读和理解能力，能配合完成填写问卷；④自愿参与本次研究，正式试验前签署书面知情同意书。

1.2.2 排除标准：①因男方原因导致不孕；②精神类疾患或意识障碍；③伴有垂体肿瘤、子宫肌瘤等生殖器官器质性病变；④患有视听、失语等躯体功能缺陷。

1.3 方法

1.3.1 对照组：给予常规护理干预和知识宣教，包括：①对不孕女性进行健康教育，讲解不孕原因、治疗现状、ART治疗成功率和注意事项。②鼓励不孕女性培养成良好的生活习惯，避免过度劳累，戒烟酒，保证睡眠质量，作息规律。③对基础体温及排卵情况进行监测，协助医生进行ART治疗。

1.3.2 试验组：在常规护理基础上实施3次CBT，具体内容如下。①组建CBT小组：干预小组共有4名成员，包括主管护师1名，护师2名，生殖医学主治医师1名。主管护师和主治医师共同制订干预方案，主管护师负责监督干预过程，护师作为责任护士实施干预方案。②干预方案：参考认知行为治疗平台(http://www.cbtchina.com.cn)和文献报道[8-10]，制订3次干预方案内容，分别为心理评估、认知重塑和行为干预。③实施干预：由主管护师建立CBT微信群，让入组女性和小组成员实名加入微信群。按照入组时间顺序，将试验组分为8个小组，每组5人。按照CBT干预体系，每位不孕女性需要完成3次培训课程。干预地点在生殖中心会议室，3次时间点分别为ART周期前、促排卵治疗期及胚胎移植前，干预1.5～2 h/次。培训结束后要求女性居家练习，责任护士在干预期间最少电话随访或微信视频1次，了解其居家练习的情况、纠正错误，巩固干预效果。见表2。

表2 CBT干预内容

1.4 评价指标

1.4.1 病耻感：采用女性不孕症患者病耻感量表(infertility stigma scale,ISS)，该量表由Fu等[11]根据自我感知理论和“ABC”理论编制，可用于中国女性不孕症患者病耻感的测量，并证实总量表和各维度Cronbach’s α系数为0.77～0.94，内容效度为0.90。ISS包括4个维度，自我贬损7个条目，社会退缩5个条目，周围人群的羞辱9个条目，家庭的羞辱6个条目。每个条目按照Likert 5级评分法，从“完全不同意”到“完全同意”分别赋值1～5分，总分范围27～135分，得分越高代表女性不孕症患者病耻感越强烈。分别于首次干预前和末次干预后向患者发放量表，现场由责任护士用统一指导语指导患者填写，当场回收并检查量表填写质量。

1.4.2 生殖结局：记录患者生殖结局，包括种植率、临床妊娠率、流产率、异位妊娠率等。

2 结果

2.1 试验组和对照组病耻感比较 干预前，2组患者ISS量表各维度得分及总分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后，试验组自我贬损、社会退缩、家庭的羞辱维度得分及ISS总分均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 试验组和对照组ISS得分比较 n=40,分,

2.2 2组生殖结局比较 试验组取卵数、种植率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者临床妊娠率、流产率和异位妊娠率差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 试验组和对照组生殖结局比较 n=40

3 讨论

3.1 认知行为疗法可降低不孕症女性病耻感水平 本研究结果显示，干预前2组ISS得分分别为(65.58±4.09)分和(66.15±4.16)分，与姜璎钊等[12]报道结果相近，提示女性不孕症患者病耻感处于中重度水平。干预后，试验组ISS总分明显低于对照组，表明认知行为疗法有助于降低不孕症女性病耻感水平。认知行为疗法是以认知理论、行为学习理论、信息加工理论为一体的心理疗法，其通过改变思维和行为来纠正不良认知，达到缓解负性情绪和改变不良行为的目的[13]。通过本研究通过心理评估，了解到多数不孕症女性多数认为不孕是自身责任，会产生过多自责、内疚的负性情绪。因此在认知干预阶段，鼓励家属参与到治疗中，为其提供必要的家庭支持。同时，责任护士耐心、关爱讲解不孕症相关知识和既往成功病例，纠正患者在认知方面的偏差，帮助重新认识自己病情，增强治疗的信心。林慧等[14]对肥胖型多囊卵巢综合征患者实施以认知行为疗法的心理干预，使患者抑郁、焦虑等负性心理得以宣泄，从而缓解患者心理压力和不良情绪，与本研究结论一致。但是本研究发现，干预后2组患者ISS量表中周围人群的羞辱维度得分差异无统计学意义，可能原因患者处于隐私考虑，ART治疗过程并未与周围人群交流有关。

3.2 认知行为疗法可改善不孕症女性生殖结局 本研究结果显示，试验组取卵数、种植率明显高于对照组，表明认知行为疗法有利于改善患者ART生殖结局，与常亚丽等[15]报道结论一致。研究显示，焦虑、抑郁、羞愧等负性情绪作用于下丘脑促性腺素，可减少性激素的分泌，引起宫颈黏液分泌异常、输卵管痉挛等造成不孕[16]。Casu等[17]报道称，不孕症女性病耻感可加重焦虑、抑郁等情绪，引起内分泌功能紊乱，影响排卵和妊娠而导致不孕症恶性循环。本研究对患者采用行为干预措施，通过有氧运动、放松训练的缓解患者的不良情绪，降低了心理压力相关因子、微炎性因子以及促肾上腺皮质激素等释放，有助于调节机体功能，促进排卵[18]。同时，认知行为疗法还可以纠正患者神经-内分泌紊乱，使机体生殖活动质量提高[19]，这也在一定程度上提高了ART的效果。但是2组患者临床妊娠率、流产率和异位妊娠率差异无统计学意义，可能与纳入的病例数较少有关。

认知行为疗法能有效减轻不孕症女性的病耻感水平，改善其辅助生殖结局。但是本研究属于单中心小样本量试验，对认知行为干预的具体操作流程及评价指标仍需要探讨。同时样本量偏少，导致结果可能存在偏倚。如虽然试验组临床妊娠率(47.5%)高于对照组(32.5%)，但是仍无统计学意义。未来，我们将继续扩大样本量以及联合其他医疗机构，以更好的验证认知行为疗法对不孕症女性的干预效果。