双胎妊娠孕妇在剖宫产术中一胎保留胎膜囊的临床研究

罗序清 张继红 罗春艳 刘海梅

江西省新余市妇幼保健院产二科，江西新余 338000

近年来辅助生殖技术不断进步，双胎妊娠甚至三胎妊娠的发生率逐渐增加，双胎妊娠由于宫腔大，第一胎儿顺利娩出后，第二胎容易转变成横位，刺破胎膜后羊水大量流出，脐带脱出，影响胎儿娩出，同时牵拉胎儿时容易引起胎儿损伤，因羊水少，胎儿娩出困难，导致胎儿娩出时间延长，造成新生儿窒息，新生儿肺炎等情况发生。同时子宫肌纤维过度伸展、胎盘面积增大、血管暴露，子宫肌纤维来不及收缩，容易造成产后出血[1]。多年来产后出血是危及产妇健康及生命的严重并发症，是我国孕产妇死亡首要原因[2]。鉴于此，为了更好地改善患者预后，减少并发症，新余市妇幼保健院在原有手术方式的基础上，积极探索，采用双胎妊娠孕妇在剖宫产术中一胎保留胎膜囊的方法，取得较好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取新余市妇幼保健院2018年6月至2020年12月收治的双胎妊娠欲择期行剖宫产术的50 例产妇作为研究对象，按随机数字表法分为研究组和对照 组，研究组25 例，年龄18～40 岁，平均（29.36±4.65）岁；孕次1～6 次，平均（2.17±1.40）次；产次1～3次，平均（0.79±0.51）次；对照组25 例，年龄20～37 岁，平均年龄（28.18±4.85）岁；孕次1～5 次，平均（2.42±1.50）次；产次1～3 次，平均（0.97±0.62）次。两组产妇的年龄、产次、孕次等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。临床试验获得医院医学伦理委员会审查通过，所有产妇均签署知情同意书。纳入标准：①孕12 周前超声检查提示双羊膜囊双胎妊娠；②孕中晚期超声检查多次提示胎盘下缘距离宫内口2 cm以上；③术前孕妇血液分析提示血红蛋白＞100 g/L，无妊娠合并血液系统疾病；④术前胎心监护提示无胎儿宫内窘迫。排除标准：①术前诊断胎膜早破，并术中确诊第二胎为胎膜早破；②术前超声检查提示前置胎盘，胎盘早剥，胎盘粘连或胎盘植入等疾病；③术前诊断妊娠合并子宫肌瘤（子宫肌瘤直径＞4 cm）、子痫前期、肝内胆汁淤积症（中重度）等产科并发症；④非孕期B 超提示子宫畸形者。

1.2 方法

两组孕妇均采取常规的术前准备，术前禁食4～6 h。

研究组采用椎管内麻醉法对孕妇进行麻醉，麻醉成功后逐层开腹，开腹后检查子宫位置，子宫切口的选择为位于膀胱腹膜返择处横行切开，一胎常规破膜后吸尽羊水，徒手自宫腔取出胎儿，断脐后新生儿交台下处理，另一胎根据术前超声确定胎盘的位置，徒手确定子宫切口周围2 cm 以上无胎盘，术者用右手四指并拢以子宫切口为中心并绕切口周围将胎膜囊与子宫内膜层钝性分离，同时助手间歇性按压产妇宫体部，促进子宫缓慢收缩。胎儿及羊水随羊膜囊一并完整娩出，立即破膜吸尽羊水，按常规方法处理新生儿交台下处理。继续按压腹部促进子宫收缩，胎盘自然娩出。

对照组行传统剖宫产术：在椎管内麻醉下行子宫下段横切口剖宫产，分别破膜后吸尽羊水取出胎儿及胎盘，按常规方法处理新生儿。

1.3 观察指标及评价标准

①比较两组产妇术中术后子宫出血情况：术中出血量是利用吸收瓶收集并加上术后手术布料，纱布重量减去术前手术布包纱布和生理盐水的重量得到术中出血重量,再按血液的比重换算成容积计算出剖宫产术中出血总量；术后24 h 出血量为利用阴道计血垫所收集的出血量；剖宫产孕妇胎儿娩出后24 h 内失血量超过1000 ml 定义为产后出血[3]。②第二胎儿娩出时间：从破膜至胎儿娩出的时间或术者于子宫切口剥离胎膜囊到胎儿娩出时间。③比较两组产妇及新生儿的并发症发生情况：观察产妇的产后出血率，新生儿窒息、新生儿损伤、新生儿肺炎等情况。新生儿娩出1 min 内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色五项体征进行新生儿阿普加评分（Apgar score），4～7 分为轻度窒息（青紫窒息），0～3 分为重度窒息（苍白窒息）[3]。

1.4 统计学方法

本研究数据均采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇术中子宫出血量、术后24 h 子宫出血量、第二胎儿娩出时间的比较

研究组产妇术中子宫出血量、术后24 h 子宫出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组第二胎胎儿娩出时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组产妇术中出血量、术后24 h 出血量及第二胎儿娩出时间的比较（±s）

研究组对照组t 值P 值25 25 389.4±77.5 470.7±97.8 3.11 0.03 430.9±115.2 575.7±98.7 4.78 0.00 92.3±18.5 89.5±20.7 0.50 0.62组别 例数 术中出血量（ml）术后24 h出血量（ml）第二胎娩儿出时间（s）

2.2 两组产妇手术并发症发生情况的比较

两组产妇手术并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

2.3 两组产妇第二个新生儿的并发症发生情况的比较

研究组第二个新生儿的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组产妇第二个新生儿并发症发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

双胎妊娠为高危妊娠，并发症发生率较单胎妊娠高, 死亡率是其5 倍[4]。其中产后出血是产科最常见以及最危险的并发症，宫缩乏力及胎盘因素[5]是产后出血的最常见原因。宫缩乏力致子宫出血的主要原因有巨大儿、双胎妊娠及其他[6]。由于双胎妊娠者子宫肌纤维过度伸展，常发生原发性子宫收缩乏力，因双胎妊娠胎盘面积大，子宫收缩差，子宫内膜面血管开放，导致子宫出血多，因此子宫收缩乏力是造成双胎产后出血的主要原因，占产后出血的70%～80%[7]。刘兴会等[8]通过循证医学证据证实，预防性使用宫缩剂是预防产后出血推荐常规使用的一项措施，主要针对子宫收缩乏力，但往往收效甚微。当临床累计失血量在500～999 ml 时应该增加监护及干预措施[9]。杨晓燕等[10]处理产后出血除积极使用宫缩剂外，还实施宫腔填塞术、子宫压迫缝合术、盆腔血管结扎术等保守性手术。此方法仅适用于产妇生命体征稳定时进行，当子宫出血量超过1500 ml 时,需多学科综合治疗、子宫动脉栓塞或全子宫切除等[11]。因此，在双胎妊娠手术时，减少产后出血，减少子宫出血对改善患者的预后和费用支出具有重要意义。

本研究结果显示，研究组术中子宫出血量、术后24 h 子宫出血量均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。分析其可能原因：①术中娩出胎儿时助手间歇性按压产妇子宫体部，促进子宫缓慢收缩，子宫切口缓慢扩张，避免暴力引起的子宫切口撕裂，待胎儿完全娩出后，继续按压子宫体部有助子宫收缩，胎盘自然娩出。②子宫肌的有效收缩，可以使局部血管开口闭合，在减少促进子宫收缩药物使用的情况下减少术中子宫出血量，从而避免手术过程中子宫压迫缝合术、盆腔血管结扎术等保守性手术的使用。③因术中子宫出血量少，无子宫切口撕裂发生，一定程度上可以避免手术切口感染的发生，从而能降低子宫或腹部切口愈合不良的发生率。两组产妇手术并发症总发生率对照组高于研究组，但差异无统计学意义（P＞0.05），分析其原因可能与本研究样本量少有关，后续还需要更大样本量的随机对照研究证明本研究手术方法可减少患者的手术并发症。

双胎孕妇在孕晚期,子宫肌过度拉长,造成的直接后果是宫颈逐渐缩短甚至宫颈管展平，引起子宫出现规律性收缩,使产妇出现早产情况，早产率占38.27%[12]。双胎孕妇阴道分娩，第一个胎儿娩出后立即着手进行娩出第二胎儿，因相隔时间太长，宫口回缩或胎儿转变成横位会导致难产，甚至需行第二胎剖宫产[13]。为了规避风险，越来越多的孕妇选择剖宫产终止妊娠。当孕妇早产时，其子宫下段结构尚未完善，切开子宫壁，进行人工破膜时，子宫肌肉由于受到突发的机械性侵入而导致收缩，子宫肌壁增厚，导致宫腔容积缩小，增加了胎儿娩出的难度，容易导致胎儿体位改变、脐带被压迫、胎儿误吸羊水导致新生儿窒息等危险事件[14]。胎膜主要由结缔组织和细胞所构成，胶原纤维、弹力纤维使胎膜具有一定的强度和弹性而保持其张力[15]。传统双胎妊娠子宫下段剖宫产时，一胎破膜后取出胎儿，此时子宫下段形成好，不影响新生儿的娩出，但当一胎儿娩出后，刺破另一羊膜囊，子宫肌收缩幅度增大，宫腔容积明显缩小，羊水大量流出，随即脐带脱出，同时胎儿容易转成异常胎位，胎儿娩出难度增加，从而容易导致新生儿骨折，新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎等并发症的发生。因此，在双胎妊娠剖腹产过程中需要密切关注新生儿的安全。

本研究使用方法是第一胎按传统方法取出胎儿，另一胎根据术前超声确定胎盘的位置,徒手查看子宫切口周围2 cm 以上无胎盘，术者用右手四指并拢以切口为中心并绕切口周围将胎膜囊与子宫内膜层钝性分离，同时助手间歇性按压产妇宫体部，促进子宫缓慢收缩。胎儿及羊水随羊膜囊一并完整缓慢娩出。此时可以避免子宫对胎儿的挤压导致新生儿损伤和羊水误吸造成新生儿窒息及新生儿肺炎等并发症。研究结果显示，研究组新生儿并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。由此可以看出，双胎妊娠一胎保留胎膜囊剖宫产术对降低第二新生儿不良临床并发症发生率效果确切。

综上所述，双胎妊娠一胎保留胎膜囊的剖宫产对有效减少患者手术子宫出血量，降低新生儿窒息，新生儿损伤，新生儿肺炎的发生具有较为积极的临床意义。