成人嵌顿性腹股沟疝急诊手术中肠坏死的影响因素分析

郑俊杰 游振辉

福建省立医院基本外科，福建福州 350001

腹股沟疝是常见的外科疾病，其中1/3 的男性会发生腹股沟疝[1]。而在一个人的一生中，疝气发生嵌顿或绞窄的风险为1%～3%[2]。嵌顿性腹股沟疝作为普外科最常见的腹部急症之一，一般表现为腹内压增高后出现腹股沟区不可还纳肿物伴疼痛，当嵌顿的疝内容物为肠管时，可出现肠梗阻、肠坏死的临床表现，其急诊手术的死亡率高，平均死亡率达4%[3-4]。目前临床上急诊处理嵌顿性腹股沟疝时，嵌顿时间3～4 h、无明显肠管绞窄的患者可采取手法复位后转为择期手术，而怀疑肠绞窄或肠缺血状态不能解除的患者需急诊手术[5]。故术前判断肠管活性是至关重要的一步，然而目前临床上对术前判断肠管绞窄缺乏明确的标准，本研究回顾性收集成人嵌顿性腹股沟疝急诊手术的临床资料，分析可能影响肠坏死的因素，以期提高术前评估嵌顿性腹股沟疝中肠管活性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月至2020年12月福建省立医院基本外科收治的76 例嵌顿性腹股沟疝患者的病例资料，其中男57 例，女19 例；年龄30～93 岁，平均（70.76±14.22）岁；白细胞计数（white blood cell，WBC）2.6×109/L～25.3×109/L，平均（9.83±4.17）×109/L；中性粒细胞淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）1.16～43.14，平均（10.56±8.80）；发生肠坏死23 例。嵌顿性腹股沟疝诊断标准[6]：①表现为典型的腹股沟疝症状、体征；②辅助检查（彩色多普勒超声或CT）证实腹股沟疝或股疝；③疝内容物不能还纳回腹腔内。纳入标准：①年龄≥18 周岁的嵌顿性腹股沟疝患者；②立即急诊手术者；③嵌顿的疝内容物为肠管组织；④临床病例信息完整。排除标准：①仅接受手法复位者或选择择期手术患者；②疝内容物为网膜等非肠管组织者；③拒绝手术者；④排除特殊类型的疝，如Littre 疝、Amyand 疝等。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

按照术中肠管坏死情况将研究对象分成两组，通过临床病历收集研究对象的年龄、性别、WBC、NLR、嵌顿时间、疝病程、疝类型、疝的位置、合并肠梗阻和术中肠管情况等资料，研究对象均行术前血常规检测，术前超声或腹部CT 检查以明确疝内容物性质（网膜、小肠、结肠），根据患者情况采用腹腔镜手术或开放手术，根据术中情况选择高位结扎、张力修补或无张力修补。

1.3 观察指标及评价标准

肠管活性判断标准：解除嵌顿后盐水纱布湿敷30 min 后肠管呈紫黑或青绿色，无光泽无弹性或肠系膜无血管搏动且切缘未出血，肠管无蠕动，则判定肠管坏死[7]。嵌顿时间：腹股沟区肿块不能还纳伴疼痛至急诊手术开始的持续时间。疝类型：分为直疝、斜疝、股疝、复发疝。以WBC＞9.5×109/L 为WBC 升高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据处理，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，多因素采用logistic 回归分析，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 成人嵌顿性腹股沟疝急诊手术中肠坏死的单因素分析

将性别、年龄、WBC、NLR、嵌顿时间、疝病程、疝类型、疝的位置及合并肠梗阻因素纳入单因素分析，结果提示：嵌顿时间（≥24 h）、合并肠梗阻对急诊手术中肠坏死的发生具有显著影响（P＜0.05）；而性别、年龄、WBC、NLR、疝病程、疝类型、疝的位置未发现与肠坏死的发生相关（P＞0.05）（表1）。

表1 成人嵌顿性腹股沟疝急诊手术中肠坏死的单因素分析[n（%）]

2.2 成人嵌顿性腹股沟疝急诊手术中肠坏死的多因素分析

将单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量，赋值具体如下：嵌顿时间≥24 h=1，＜24 h=0；合并肠梗阻=1，无合并肠梗阻=0，将术中是否出现肠坏死（是=1，否=0）作为因变量，进行logistic 回归分析，结果显示合并肠梗阻是影响嵌顿性腹股沟疝急诊手术中肠坏死的危险因素（P＜0.05）（表2）。

表2 成人嵌顿性腹股沟疝急诊手术中肠坏死的影响因素logistic 回归分析

3 讨论

在腹股沟疝患者中，约有5%～15%的患者因腹股沟疝并发症接受急诊手术[8-9]。最常见的腹股沟疝并发症就是嵌顿和绞窄。临床上术前很难区分嵌顿性腹股沟疝与绞窄性腹股沟疝，除了出现明显的腹膜炎以外，腹膜炎一般在临床病程后期出现；本研究发现嵌顿性腹股沟疝发生肠坏死的概率约30.3%，虽然有报道提示约15%的肠管嵌顿的腹股沟疝患者需行切除肠切除术[10]，但吴浩等[11]收集83 例成人嵌顿性腹股沟疝，其中32 例出现肠绞窄，占38.6%。这种差异可能与地区腹股沟疝发生率、腹股沟疝择期手术治疗情况及区域医疗情况等等有关。

本研究发现合并肠梗阻是影响嵌顿性腹股沟疝急诊手术中肠坏死的危险因素，同样Ge 等[12]分析1999年1月至2009年6月收治的成人腹股沟嵌顿疝急诊修补术182 患者的病历资料，发现合并肠梗阻的患者肠切除率高。Zhou 等[8]分析263 例成人嵌顿性腹股沟疝急诊手术病例，结果显示合并肠梗阻是肠坏死的危险因素。腹股沟疝肠管嵌顿时可发生机械性肠梗阻，而肠梗阻导致肠液积聚和细菌过度生长产生气体。随着疾病的进展，肠扩张导致腔内压力增加。最终导致粘膜缺血，甚至坏死和穿孔[13]。肠梗阻加重肠壁肿胀，导致嵌顿加重，进而绞窄，形成恶性循环。

李征威等[7]回顾性分析130 例嵌顿性腹股沟疝并行急诊手术患者的病例，发现嵌顿疝持续时长≥48h（OR=37.525，95%CI：24.718～56.967）是影响成人腹股沟嵌顿疝肠坏死的危险因素。同样，何智勇等[14]分析了68 例老年嵌顿性腹股沟疝急诊手术患者的临床资料，也发现了嵌顿时间≥48 h 的腹股沟疝患者急诊手术中肠切除概率显著增加。对此本研究认为48 h 的时间选点对急诊手术疾病来说过长，故选择24 h。本研究在成人嵌顿性腹股沟疝急诊手术中肠坏死的单因素分析中发现嵌顿时间（≥24 h）对急诊手术中肠坏死的发生具有显著影响，但在多因素分析中却未见统计学意义。吴露露等[15]对72 例嵌顿性腹股沟股疝病例分析发现嵌顿时间≥24 h 的股疝患者急诊手术中因肠管缺血需行肠切除风险显著性增加。Pesic等[16]将180 例腹股沟嵌顿疝急诊手术治疗的患者分成研究组（年龄＞65 岁）和对照组（年龄≤65 岁）；结果发现嵌顿时间＞24 h 在研究组是术中行肠切除的危险因素，而在对照组中却无统计学意义。同时鉴于纳入样本量少，故本研究认为尚不能排除选择偏倚。Zhou 等[8]回顾性分析263 例急症嵌顿性腹股沟疝患者的临床资料，并按严重程度分为两组：单纯嵌顿性腹股沟疝组和绞窄组即术中证实有明显肠梗阻缺血，包括肠坏死。结果提示两组在WBC 和NLR（分界点6.5）存在明显差异。但本研究结果未发现嵌顿性腹股沟疝急诊手术中肠坏死与WBC 和NLR 相关，原因一是可能两者入组的条件不一样；二是仍需考虑WBC 和NLR 作为肠坏死指标的合适性。嵌顿性腹股沟疝是嵌顿的肠管发生肠缺血坏死，炎症一般首先局限在腹股沟区，指标变化时间与肠坏死时间存在时间差，导致指标的敏感性下降，嵌顿性腹股沟疝急诊患者常合并其他疾病或者伴发肠梗阻等情况，这些情况也可能会引起WBC 和NLR 变化，故指标的特异性欠佳。部分学者研究血乳酸水平与肠坏死的关系[17]，遇到同样的问题。

本研究也存在一些不足。一是本研究为回顾性研究，非大样本数据；二是纳入的指标不全，仍有一些因素由于急诊数据不足未能纳入，如既往嵌顿次数、抗凝剂使用等。

综上所述，成人嵌顿性腹股沟疝的急诊首先应判断嵌顿的肠管活性，再采取适当的治疗方案，目前嵌顿性腹股沟疝的急诊手术仍大部分基于外科医师的临床经验，缺乏明确统一的标准，本研究结果以期帮助外科医生在术前评估肠管活性，更精准做出合理的临床决策。