硕通镜下钬激光碎石清石术治疗肾结石的清除效果及安全性研究

刘 恬 刘各亮 卓 林 陈 亮

江西省萍乡市人民医院泌尿外科，江西萍乡 337000

肾结石为临床常见疾病，随着人们生活方式改变，发病率逐年升高，常引起血尿、腹痛、恶心呕吐等症状，对患者健康造成较大威胁[1-2]。肾结石具有高发病率、高复发率的特点，临床治疗存在一定难度，治疗及预防肾结石是临床医师研究的重点。手术是治疗肾结石的重要方法，输尿管镜碎石术、体外冲击波碎石、经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotomy，PC

NL）均为常用术式，且PCNL 为经典术式，能够有效清除结石，已成为直径＞2 cm 肾结石的首选术式，但术后并发症多，且存在一定的手术风险[3-4]。硕通镜为新型手术方法，在碎石的同时能够用负压吸引器将结石碎块及粉末吸除，确保良好的手术视野，结石清除彻底，是一种相对安全的手术方法[5]。鉴于此，本研究进一步探讨硕通镜下钬激光碎石清石术治疗肾结石的清除效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年6月至2020年6月萍乡市人民医院收治的复杂性肾结石患者80 例，采用随机数字表法分为对照组与研究组，各40 例。研究组中，男26例，女14 例；年龄24~78 岁，平均（48.95±5.76）岁；左肾结石22 例，右肾结石18 例；病程1~17年，平均（8.37±1.06）年；结石直径1.5~3.7 cm，平均（2.29±0.22）cm。对照组中，男27 例，女13 例；年龄24~77岁，平均（49.23±5.85）岁；左肾结石21 例，右肾结石19例；病程1~18年，平均（8.68±1.17）年；结石直径1.5~3.6 cm，平均（2.27±0.24）cm。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①经CT、尿路平片、超声等检查确诊者；②均为单侧结石者；③意识清楚，能够配合相关操作者。排除标准：①肝肾功能损害严重者；②合并尿路感染者；③合并其他类型结石者；④凝血功能障碍者；⑤合并其他严重内科疾病者；⑥认知障碍或精神疾病者。

1.3 方法

对照组行PCNL：实施全麻或腰硬联合麻醉，先取截石位，将输尿管在膀胱镜辅助下插入，成功后更换成俯卧位。在B 超定位下进行穿刺，穿刺点为11 肋间或12 肋下腋后线与肩胛角线间，直至目标盏，导丝沿穿刺点置入。沿导丝使用筋膜扩张器扩张穿刺通道至18F，留置剥皮鞘，建立取石通道，置入肾镜，再次对结石位置、大小进行观察，确定后使用钬激光碎石，结石清除干净后，拔除输尿管导管，置入肾造瘘管于双J管，结束手术。

研究组行硕通镜下钬激光碎石清石术：腰硬联合麻醉或全麻，将硕通组合镜组合完成，逆行进镜至膀胱，通过输尿管口进入输尿管，到达结石下方或肾盂输尿管连接处附近，留置F11.5/13.5 的硬性输尿管通道外鞘，并同时退出F7.5/11.5 标准镜。在F11.5/13.5 硬性输尿管通道外鞘的末端连接硕通镜的灌注吸引器，建立成灌注与负压吸引的工作通道，形成密闭通道。然后将F4.5/6.5 碎石镜经硬性输尿管通道外鞘进入输尿管上段或肾脏集合系统，寻找结石位置后置入200 μm 钬激光光纤，调节钬激光主机的频率和能量，将结石逐一击碎成碎片状或粉末状。部分伴有肾下盏结石患者，加用输尿管软镜进行碎石。退出碎石镜后置入输尿管软镜进行碎石。在整个手术过程中同时利用负压吸引清除结石碎片和粉末。检查未见明显结石残留后，停止灌注和负压吸引，退镜，同时观察输尿管粘膜的损伤情况，留置F5D-J 管。

1.4 观察指标及评价标准

比较两组患者围手术期指标、结石清除效果及并发症总发生率。①围手术期指标。记录两组患者手术时间、术中出血量、住院时间。②比较两组患者结石清除率。结石清除判断标准[6]：术后1 个月进行CT 或肾-输尿管-膀胱摄影检查，未发现明显结石，或结石直径＜3 mm，且患者临床症状均消失为结石清除。③并发症包括血尿、发热、输尿管损伤、石街。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期指标的比较

研究组手术时间、住院时间短于对照组，出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者围手术期指标的比较（±s）

表1 两组患者围手术期指标的比较（±s）

对照组（n=40）研究组（n=40）t 值P 值75.64±6.45 51.58±5.63 17.774 0.000 59.12±5.34 23.43±3.59 35.080 0.000 9.29±2.17 6.35±1.22 7.469 0.000组别 手术时间（min） 术中出血量（ml） 住院时间（d）

2.2 两组患者结石清除率与并发症总发生率的比较

研究组结石清除率高于对照组，并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者结石清除率与并发症发生率的比较[n（%）]

3 讨论

肾结石发病机制复杂，主要是肾脏内异常积聚有机基质与部分晶体物质导致，已成为泌尿系最常见的疾病，高发于肾盂、肾盏等部位，常伴有疼痛与血尿等症状，对患者生活与工作造成较大困扰[7]。随着国民生活水平不断提高，饮食越来越丰富，高糖、高钙、高蛋白、低纤维饮食使得肾结石发生率日益升高，如何彻底清除结石，最大程度保护肾功能一直是临床研究的重点与难点[8]。既往临床治疗肾结石以开放式手术为主，虽能清除结石，但创伤较大，易损伤肾功能，影响患者术后恢复。随着现代手术技术不断发展，腔内治疗技术广泛用于临床，使得肾结石手术达到微创甚至无创，越来越多的患者从中受益[9]。

目前临床治疗肾结石常用的微创手术较多，不同手术方式均展现出一定优势。PCNL 为常用术式，具有取石干净、操作简单等优势，对机体创伤较小，但术中操作易损伤肾输尿管，若手术经验不丰富的医师甚至会导致置鞘失败、损伤黏膜、大出血，影响患者术后恢复[10-11]。硕通镜碎石术是一种新的手术方法，由碎石镜、标准镜、负压吸引装置等组成，视野清晰，便于术者清楚的观察结石情况，清除结石较为彻底，碎石后，利用负压吸引器将结石碎块与粉末吸除干净，治疗更加安全、高效[12]。本研究结果显示，研究组手术时间、住院时间短于对照组 （P＜0.05），出血量低于对照组（P＜0.05），结石清除率高于对照组（P＜0.05），并发症发生率低于对照组（P＜0.05），表明肾结石患者采用硕通镜下钬激光碎石清石术治疗效果优于PCNL，术中清石率高、出血量少，手术所需时间短，患者术后并发症发生率低，更利于患者术后恢复。硕通镜下钬激光碎石清石术治疗肾结石优势突出，主要体现在以下方面：①具有较高的结石清除率。硕通镜的末端与液体灌注系统、负压吸引系统相连接，会形成一个闭合系统，不仅会使肾盂负压增加，还会增大液体灌注量，术者术中操作时能够获得较为清晰的术野，及时吸除碎石屑，避免碎末导致灌注液浑浊；术中负压吸引通过吸附结石，避免结石漂移出现逃逸，另外对盲区外的结石也有吸附作用，一定程度上提高清石率[13]。②并发少、安全性高。在硕通镜下置入输尿管通道鞘能够减少对输尿管的损伤，且在直视下进行钬激光碎石，可避免对黏膜造成损伤；术中同步液体灌注与负压吸引可保证碎石在低肾盂压状态下进行，减少水中毒、尿源性脓毒血症发生风险；循环灌注可及时带走钬激光产生的热量，避免黏膜热损伤发生，减少血尿出现，达到较为安全、高效的清石效果[14-15]。③同步进行碎石、清石，一次性达到净石作用，省去术后等待排石阶段，患者接受度更高。④经济效益、社会效益突出。硕通镜设备经济耐用，不易出现损耗，使用时间长，符合当前医改政策；手术操作简单，临床医师易掌握，且符合生物工程学，不易产生疲劳；硕通镜碎石术治疗肾结石效果确切，属于微创性手术，越来越多的患者从中受益，已获得临床与患者认可，具有较为广阔的应用前景。

综上所述，硕通镜下钬激光碎石清石术治疗肾结石较PCNL 效果更佳，手术操作时间短，结石清除较高，利于减少术中出血量，降低并发症发生风险，加快患者术后恢复。