环指指浅屈肌腱移位修复腱鞘炎小针刀松解术后拇长屈肌腱断裂的疗效观察

陈 添 李兰泉 陈云浪 庞安琪 何俊杰

(湛江市第二人民医院骨外科 ， 广东 湛江 524005 )

拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎是手足外科的常见病、多发病，女性及手工劳动者多见，发病年龄多在40岁以上，疼痛、压痛、硬结以及屈伸活动中发出“咔嗒声”是其主要的临床表现，给患者造成极大的痛苦[1-2]。目前对于拇指狭窄性腱鞘炎的治疗方案较多，但疗效往往不尽人意，其中封闭等保守治疗复发率较高，而开放手术患者依从性较差[3-4]。小针刀松解术作为一种介于有创和无创之间的治疗方案，越来越受到人们的欢迎，并取得良好的临床疗效。但是临床上小针刀操作没有统一且相对安全的共识，术后拇长屈指肌腱断裂的情况并不少见[5]。由于该类患者受累肌腱常伴有变性和磨损，加上小针刀松解术后肌腱断裂诊断困难以及患者对手术的抵触，导致该类拇长屈肌腱损伤的诊疗较为困难。我院 2010年5月-2018年5月，采用环指浅屈肌腱移位修复小针刀松解术后拇长屈肌腱断裂16例，取得良好的临床疗效，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组16例患者，女13例，男3例；年龄 35-62岁，平均(51±7)岁；左侧10例，右侧6例；小针刀松解术后至环指指浅屈肌腱移位时间为11-23天，平均(15±3.8)天。

2 手术方法：患者麻醉成功后取仰卧位，术区常规消毒、铺无菌巾，驱血后气压止血带加压止血，患肢外展于侧台上。于拇指掌指关节掌侧左“Z”形切口，探查拇长屈肌腱断端，见断端以远肌腱纤维变性，断端以近挛缩(常挛缩至鱼际、腕部甚至前臂)不作探查，常规清创，将肌腱断端以远变性肌腱去除直至正常肌腱组织。测量环指浅屈肌腱需移位的距离并调整张力后予以切断，浅屈肌腱以远缝合于腱周组织或骨膜，防止环指指间关节过伸。于腕部作横行小切口并见环指浅屈肌腱抽出，经拇长屈肌腱腱鞘传出后与该肌腱残端缝合。用无损伤3-0线作腱内改良Kessler法缝合，6-0无损伤线作腱外膜8字缝合，止血、缝合切口，无菌敷料包扎后，于腕、拇指掌指关节及指间关节功能位予以短臂石膏固定。

3 术后处理：术后石膏固定 4 周，于石膏及拇指指甲安装橡皮圈牵及固定装置，使患指在适当范围内做主动伸指、被动屈指活动。一般术后24小时开始锻炼，术后4周逐渐解除石膏并逐渐增加锻炼幅度，5周后开始抗阻力训练，6周后可主动非持重功能锻炼(写字等)。

4 疗效评定：术后11个月时应用TAM法[6]和CrawfoM法[7]对患侧拇指作功能评定。

5 结果：随访期间本组16例患者均未出现伤口感染、关节僵硬、肌腱黏连、手指畸形、肌腱再断裂等相关并发症，随访11-20个月，平均(13±2.6)个月。按照TAM法进行评估，其中优11例，良4例，可1例，差0例，优良率达93.8%；按照Crawford法进行肌腱功能评估，其中优9例，良5例，可2例，差0例，优良率达87.5%。所有患者对疗效满意，对掌功能基本恢复，均逐步恢复正常工作生活。

讨 论

拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎发病率约3%[8]，发病机制可能与体质及局部退变有关，再加上拇指过度的、长时间的屈伸活动可导致慢性无菌性炎症的发生，从而无可避免的出现狭窄性腱鞘炎的相关症状，如拇指掌指关节肿胀、指间关节疼痛及屈伸活动受限。据研究，拇指屈曲占拇指功能的20%[9]，拇长屈肌腱活动受限意味着拇指不可能完成精细的对掌功能，因此反复发作的拇指狭窄性腱鞘炎将对患者的生活和工作产生严重的影响。在早期或症状较轻时，可采用非手术治疗，如针灸、理疗或鞘内注射等，这些治疗方案可缓解其症状，但不能彻底改变管鞘的狭窄，复发率较高[3]；症状明显者常需手术治疗，但手术治疗创伤较大，局部会遗留瘢痕而影响美观，甚至出现关节挛缩等并发症[4]。小针刀是近年来发展起来的一种新的治疗手段，原理是通过刀刃分离粘连与挛缩、切开瘢痕并调节软组织平衡，可在微创条件下解除拇长屈肌腱的卡压及束缚，从而恢复人体自我调节和修复能力，并取得了良好的临床疗效，优良率甚至高达96.2%[10]。但是目前小针刀松解术主要是一类经验性、主观性的盲扎操作，加上操作者多为康复科或疼痛科医师，对局部解剖缺乏客观的认识，临床上出现拇长屈肌腱断裂或部分断裂并不少见。

小针刀松解术导致的拇长屈肌腱断裂有别于创伤导致的肌腱断裂，狭窄性腱鞘炎卡压常导致拇长屈肌腱磨损、水肿，而慢性炎症细胞的浸润可导致肌腱变性；非直视下操作常导致拇长屈肌腱部分断裂，患者术后一段时间后才出现肌腱完全断裂的症状，此时肌腱多缩至腕部甚至前臂中段，而肌肉组织出现不同程度的挛缩。该类患者具有创伤、炎症及陈旧性肌腱断裂的特点，对于此类患者，拇长屈肌腱长度及质量不足以满足直接缝合的要求，此时则需要肌腱移植或肌腱移位。临床实践中我们不建议采用肌腱移植法修复拇长屈肌腱，因为移植法中肌腱血供完全破坏，单纯依赖滑液营养导致肌腱愈合较慢；术中需要广泛的解剖和过多的显露不可避免的导致移植肌腱粘连，多数患者需要2次松解；此外，移植肌腱的滑动能力和肌力相对较差，重建肌腱的功能往往达不到满意的临床疗效。我们认为采用环指浅屈肌腱移位具有明显的优势。(1)移位术保留了移位肌腱的滋养血管，这些血管主要来自肌腹部，肌腱愈合有保障；(2)移位术仅需2处切口，肌纽得到完整的保护，肌腱粘连的机会大大减少；(3)肌腱移位可保证肌腱具有足够的长度和肌力，有助于与拇长屈肌腱残端作端端缝合或止点重建；(4)环指指浅屈肌腱移位之力臂角度合适，有助于拇指对掌功能的恢复，同时对环指功能影响不大[11]。本组患者中我们采用环指指浅屈肌腱移位修复腱鞘炎小针刀松解术后拇长屈肌腱断裂，取得了良好的临床疗效。TAM功能评定法由美国手外科学会、国际手外科学会于1975年推荐使用，作为一种肌腱功能评定的方法可较全面地评估手指肌腱功能情况[6]；而CrawfoM法主要评定与手相关的作业活动能力和日常生活活动能力，侧重于手的灵活性的评估，实用价值大[7]。通过术后11个月时TAM法与CrawfoM法评估，优良率均超过85%，患者恢复了正常的生活和工作。当然该术式仍存在一些不足，如术后供区小关节过伸，而受区拇指指间关节可能过度屈曲伴肌力下降等，但本组中未出现供、受指相关并发症，可能跟患者多以手工劳动为主，对灵活度要求较高而对力量无特殊要求有关。

我们认为对于拇指狭窄性腱鞘炎小针刀松解术后肌腱断裂患者，采用环指指浅屈肌腱移位修复断裂的拇长屈肌腱，临床疗效显著，操作相对简单，是一种有效可靠的手术方式，可以临床推广。