瓦格纳人工股骨头置换配合唑来膦酸治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折临床疗效

牛作风 桑圣广 白光稳

(1 菏泽市第二人民医院骨一科 ， 山东 菏泽 274000 ； 2 冉堌镇田集卫生院外科 )

股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折，多由低能量损伤如自行跌倒、摔伤所致[1]。目前，对于老年人股骨粗隆间骨折特别是不稳定的类型，如无绝对手术禁忌证，均应采取手术治疗，手术治疗又可分为内固定及关节置换2种方案，鉴于老年人多合并骨质疏松症及心肺功能不全等内科基础疾病，所以术后能够尽早下床活动以预防或减少并发症、抗骨质疏松是手术方案选择的要求。鉴于此，笔者采用瓦格纳人工股骨头置换配合抗骨质松药唑来膦酸治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折取得了良好疗效，报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取的26例病人(男11例，女15例，年龄分布于75-95岁之间，平均84.5岁)，均为我科(菏泽市第二人民医院骨一科)收住入院的股骨粗隆间骨折的病人，致伤原因均为自行跌倒或自行摔伤；骨折分型根据Evans类法，其中Ⅲ型6例，Ⅳ型16 例，Ⅴ型4例。26例患者中，都符合骨质疏松性骨折诊断标准[2]。26例患者均合并不同严重程度的一种或2种或多种内科基础疾病，其中合并糖尿病者4例，合并高血压者12例，合并冠心病者8例，合并脑血管疾病者7例，合并心功能不全者10例，合并呼吸性疾病者8例，受伤前所有患者均可自行行走。自骨折后至手术治疗时间，最短的为24小时，最长者为7天，平均时间为24-72小时。

2 围术期处理：(1)术前准备。入院后根据影像检查(骨盆平片及CT平扫+三维成像)确定骨折类型；询问近期生活自理情况：是否能够自己行走；是否患有内科基础疾病以及病情控制情况；术前检查：血、尿常规，血型，大生化、凝血、病毒八项、心电图、BNP、心脏彩超、胸片(必要时肺CT)、下肢血管彩超等。根据病史采集信息及术前检查结果，请相关内科医师会诊，指导内科基础疾病治疗。(2)手术方法及过程。术前30分钟静滴头孢唑林钠2g，腰硬联合或全身麻醉(首选腰硬联合)成功后，于切皮开始前5-10分钟前静注氨甲环酸1.5g，侧卧位，嘱麻醉师把血压控制在基础血压的70%-75%左右，髋关节后侧入路，依次切开皮肤、皮下组织及阔筋膜张肌，钝性分离臀大肌并向两侧牵引开，注意保护坐骨神经，后伸内旋髋关节，自大转子止点处切断外旋肌，缝线缝合切断的外旋肌腱，向后反折牵引，显露后侧关节囊，并T形切开，另取1根缝线缝合切开的关节囊，与外旋肌一块向后反折牵引，股骨颈截骨，取出股骨头，测量其大小，解剖复位小转子，于小转子上钻孔，钢丝穿孔环扎固定于股骨上，依次小心扩髓、试模，至大小合适后，参照小转子及股骨髁额状面于前倾约15°安装假体(天津正天-瓦格纳-生物型)，并打实，复位大转子骨折块，钢丝环扎固定于假体周围，缝合关节囊，依次关闭切口，放置引流管，注入40ml无菌生理盐水与氨甲环酸2g配比的溶液，闭管2-3小时后放开引流。(3)术后处理。骨科术后常规处理，注意术后镇痛，根据引流量引流管保留至术后24-48小时，麻醉过后卧床期间，即鼓励患肢功能活动，术后3-7天内在助行器辅助下下床活动，患肢开始不负重，4周后视拍片复查骨折愈合情况，开始逐渐部分负重，一般至术后12周可完全负重，12-24周后开始去除助行器完全负重行走；术后根据失血量及复查血常规结果决定是否输血及输血量，应用抗菌药物3-5天，利伐沙班 (10mg 口服1天1次)抗凝5周。术后第3-7天患者无发热，无特殊不适反应时，静滴密固达(唑来膦酸钠注射液100ml:5mg)，30-60分钟滴完，静滴前250ml 0.9%氯化钠注射液充分水化，静滴后250ml 0.9%氯化钠注射液冲管，用药前嘱多喝水，布洛芬缓释胶囊(0.3 BID)，口服3天；术后能进食后开始长期口服金钙尔奇(每片含钙600mg、VD3200U)1片 1天2次，阿法骨化醇 0.25μg 口服1天1次，并注意复查生化指标。

3 随访：术后1-3天，1、3、6、12个月常规复查骨盆正位片，期间如有不适或其他意外情况时随时复查，并记录每次复查的变化，对比观察解假体位置及骨折愈合情况，并据此指导患者康复锻炼；术后半年时行患髋Harris评分。

4 结果：对所选取的患者随访6-24个月，所有病例均安全度过围术期，没有出现死亡者；手术时间70-110分钟，平均90分钟，伤口均1期愈合，拆线时间15-21天，平均18天；下床活动时间1-12天，平均3天，住院时间10-22天，平均15天；随访时间6-24个月，平均15个月，术后无任何1例出现切口感染、压疮、肺部感染、下肢深静脉血栓等并发症；术后半年时髋关节Harris评分，优10例，良12，中3例，差1例，优良率为84.6%，整个随访过程无假体松动下沉、无骨折不愈合、无假体周围骨折等。

讨 论

股骨粗隆间骨折是号称“人生最后1次骨折”—髋部骨折的一种重要类型，老年人多发，目前积极手术治疗已成为临床医生的共识，也为患者所接受[3]。手术治疗无外乎骨折内外固定及关节置换2种方案。

目前，内固定治疗仍是对股骨粗隆间骨折治疗的主流方式，老年人多合并骨质疏松症，内固定物对骨质疏松骨的把持力会明显减弱，易造成内固定物松动失败，特别是不稳定类型的骨折，由于局部力学结构不稳，更易如此。老年患者多合并内科基础疾病，骨折后要求尽早活动，避免长期卧床，以减少并发症；老年患者新陈代谢缓慢，骨折特别是粉碎的不稳定性骨折发生后，较易形成骨折迟缓愈合甚至不愈合，在骨折愈合之前，骨的连续性依靠内固定物支撑，这也就更容易导致内固定物失败的发生。有研究证明，股骨粗隆间骨折内固定术后失败率可达16%[4]。

目前，人工髋关节置换术在临床上用于治疗股骨粗隆间骨折的病例不如内固定术多，其主要原因可归纳为：(1)股骨粗隆间骨质主要是松质骨，血运较丰富，骨折愈合容易；(2)髋关节置换较内固定创伤大、出血多、时间长、费用相对较高等；(3)假体有一定寿命限制。股骨粗隆间骨折人工髋关节置换具有可以早期下床活动、减少或避免卧床并发症、提高生活质量的优点。随着医学水平的发展、外科医师手术技术的提高，关节置换较内固定创伤大、出血多、时间长的缺点逐渐缩小；随着科学技术的发展及新材料的发现，对假体制造工艺有了巨大提高，假体寿命也有了大幅度延长。这就让人工关节置换术在股骨粗隆间骨折治疗上逐渐得到了较好的应用。陶占怀，刘耀明等报道[5]，对于老年不稳定型股骨粗隆间骨折，人工关节置换术较内固定术更佳，能有效减少术中出血量及并发症发生率等。本研究应用的瓦格纳人工股骨头系国产(天津正天公司)生物加长柄，不但具有进口瓦格纳假体优点，而且价格便宜，其早期稳定性来源于股骨柄假体和髓腔压配，不依赖于股骨距的完整，后期则依靠骨整合长入，其独特的8条纵行凸起及加长柄增加了与髓腔骨面接触面积，不但提供了抗旋转稳定性，而且防止假体下沉，这都为患者早期下床负重活动提供有力支撑[6]，专为粗隆间骨折行人工髋关节置换而准备。生物柄不需骨水泥固定，在主要避免了骨水泥单体吸收带来的手术风险的同时，也避免了等待骨水泥凝固时间，从而缩短了手术时间。复位、固定、功能锻炼及抗骨质疏松治疗，是骨质疏松性骨折的治疗原则[2]。我们骨科大夫在临床治疗中不重视、容易忽略的就是规范的抗骨质疏松治疗，其中主要原因之一是抗骨质疏松治疗周期长、起效慢，患者长期用药依从性差等。目前在众多的抗骨质松药物中，在临床上首选且应用最广泛的，就是双膦酸盐类药物，而唑来膦酸(100ml:5mg)就属于其中的一种，它能增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体、非椎体和髋部骨折风险[7]，每年仅需静滴1次，大大提高了患者依从性。有研究证明[8]，在老年骨质疏松性髋部骨折术后早期应用唑来膦酸，能缓解患髋疼痛，促进功能恢复，并且明显增加骨密度。

由上所述，瓦格纳人工股骨头置换配合唑来膦酸治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折，术后能早期下床活动，预防或减少并发症发生，患髋功能恢复良好，在临床上是一种良好的可行方案。本研究的局限性在于临床病例较少，随访时间较短，远期疗效尚未可知。