肘关节僵硬的预防与治疗进展

徐科腾,张 佩，梁 远，王静成

(扬州大学临床医学院苏北人民医院，江苏 扬州 225009)

肘关节僵硬是指因各种因素引起的肘关节活动受限的疾病的总称，也是肘关节创伤后的主要并发症之一。肘关节连接上臂与前臂,由肱骨下端,尺、桡骨上端所组成,实际上包括3个关节，即肱尺关节、肱桡关节和上尺桡关节[1]，3个关节包在同一关节囊内,肱尺关节与肱桡关节主要是屈伸肘关节,上尺桡关节主要是旋转肘关节。肘关节腔隙较狭窄，关节结构也较复杂，当存在关节内挫伤、炎症、出血以及关节面骨折时,如果不及时进行早期有效的预防与治疗，将导致肘关节僵硬，从而影响肘关节的功能活动，最终不同程度地降低患者的生活质量。

1 肘关节僵硬的病因

1.1异位骨化 异位骨化是造成肘关节僵硬的重要原因之一。异位骨化为软组织内骨的沉积，主要是由创伤、烧伤、头部损伤、外科干预等刺激骨髓间充质细胞分化为成骨细胞[2-5]。当肘关节内或周围组织存在异位骨化时，将对肘关节的活动产生不良影响。目前研究主要集中于异位骨化发病机制的特异性靶向治疗，包括骨形态发生蛋白(BMP)受体抑制剂、维甲酸受体(RAR)γ激动剂、基因治疗等[6-9]。但具体分子机制仍不清楚，需要进一步研究。

1.2骨折畸形愈合与不愈合 肘关节由于本身腔隙较狭窄，所以当组成肘关节的肱骨下端、尺桡骨上端等骨折后，骨折的畸形愈合或不愈合将对肘关节的活动产生较大影响，此时往往要采取手术治疗。

1.3关节周围软组织挛缩 肘关节周围关节囊与韧带创伤后常发生挛缩，动物实验及临床试验均显示创伤后肘关节内肌成纤维细胞、胶原蛋白升高，水分减少[10-12]，但是具体病理生理过程还有待进一步研究，这对于肘关节损伤后非手术治疗意义重大，可以降低手术后肘关节僵硬的风险。

1.4关节软骨缺损 关节软骨的磨损缺失，可以加速骨端的退变，促进肘关节僵硬的发生发展。

2 肘关节僵硬的分类

Kay分类:主要根据影响肘关节活动的结构不同进行分类。Ⅰ为软组织挛缩型；Ⅱ为软组织挛缩伴异位骨化型；Ⅲ为无移位的关节内骨折伴软组织挛缩型；Ⅳ为有移位的关节内骨折伴软组织挛缩型； Ⅴ为创伤后骨赘型[13]。

Morrey分类:主要依据病因及发生的解剖位置,分为关节内型、关节外型和混合型[14]。

Jupiter分类：轻中度的关节僵硬(肘关节活动度<80°)、之前没有做过或少做过手术、没有尺神经的移位、没有内固定物、异位骨化较少、骨性结构相对完好的被归为单纯型僵硬，剩下归为复杂型僵硬[15-16]。

3 治疗与预防

3.1非手术治疗及预防 肘关节僵硬的早期预防及轻症患者早期的非手术治疗至关重要，可以使患者免于手术。药物治疗、低剂量放疗主要目的是减少异位骨化的形成。康复治疗中各种支具主要通过牵拉肘关节以恢复并保持挛缩组织的弹性及顺应性，而中医疗法主要通过改善局部循环，松解粘连来达到改善肘关节功能的目的。但对于肘关节病变较重的患者，手术仍是首选治疗，盲目的非手术治疗可能加重肘关节的损伤。

药物治疗：目前主要是非甾体抗炎药与双磷酸盐。双磷酸盐可延迟异位骨化，但停药后容易复发[17],并且价格较昂贵，所以在临床上应用有所限制。目前主要使用非甾体抗炎药，非甾体抗炎药已被发现在预防髋关节术后异位骨化有一定疗效[18],并且在肘关节治疗中也取得了一定的疗效，可预防肘关节创伤后、术后异位骨化的形成。其机制主要是通过体内前列腺素合成，抑制间充质干细胞向成骨细胞转化，从而达到预防异位骨化的目的[19]。塞来昔布在围手术期有助于减轻肘关节僵硬松解术后疼痛、减少术后麻醉镇痛剂使用量,且并发症少,有利于肘关节功能良好恢复[20]。但非甾体抗炎药应用可能造成骨折的延迟愈合，甚至有研究表明无论是非选择性还是选择性非甾体抗炎药对异位骨化的形成均无抑制作用[21]，故非甾体抗炎对于肘关节僵硬的作用仍需进一步研究。Zimmermann等[22-23]通过动物实验发现棘霉素可抑制异位骨化并且对骨折的愈合基本无影响，但需要更多的研究去验证。闵红巍等[24]通过动物试验发现全身应用自由基清除剂(例：依达拉奉)可有效地预防异位骨化形成，其效果与NSAIDs相当。两者不存在协同作用。Agarwal等[9]研究发现缺氧诱导因子1α的抑制剂PX-478、雷帕霉素等可预防和治疗异位骨化的形成。

放射治疗：放疗对于预防术后异位骨化防止肘关节僵硬的作用得到多数临床试验的证明[25-26]。放射治疗可改变细胞DNA结构，从而减少细胞增生，抑制骨生长和异位骨化发生[27]。目前认为围手术期应用单剂量7Gy的放疗对于肘关节异位骨化防治是安全、有效的[26]，但是具体使用何剂量、是否影响骨折愈合、对其他脏器不良反应的大小等仍存在争议。在相关临床研究中，低剂量放疗联合非甾体抗炎药的效果被证明大于单一的使用非甾体抗炎药或放射治疗[28]。

康复治疗：伤后或术后早期的康复治疗对预防肘关节僵硬至关重要，主要包括各种支具、短波、超声疗法等。支具主要有铰链式外固定支架、旋转紧张器等，肘关节异位骨化切除后，在控制疼痛的前提下使用铰链式外固定支架，可使患者早期开始功能锻炼，增加肘关节的活动范围，保持关节的稳定性，改善肘关节功能，并且不会造成骨折不愈合[29]。超声、短波等主要通过改善局部循环、减少组织肿胀等改善肘关节功能。

中医疗法：主要包括中药的内服外敷、按摩、手法推拿、药物熏洗等。目前有不少临床研究表明，通过药物熏洗外加手法推拿治疗，可明显改善患者的临床症状，增加肘关节功能[30-32]。

非手术治疗有预防和治疗异位骨化双重作用。但是当前药物和放射治疗的剂量及疗程均无统一的标准，并且存在影响骨愈合等不良反应，仍需临床和动物试验进一步深入研究。如果患者肘关节病变严重，应首选手术治疗，避免耽误手术时机，以及不良的手法支具锻炼加重肘关节的损伤。

3.2手术治疗 手术治疗一般应用于经非手术治疗无效的肘关节僵硬患者。Veltman等[33]认为应予动态或静态矫形器治疗12个月，或患者关节活动范围不再增加，无法满足患者日常生活需求时，再考虑手术治疗。手术治疗首先应对患者的病情进行评估，包括临床评估和影像学评估，临床评估主要是肘关节活动度，当肘关节屈曲<130°或伸直>30°可作为手术治疗指征[16]。患者职业或生活受到影响时，手术指征可适当放宽。影像学评估主要是通过CT、MRI等对患者肘关节结构的损伤情况进行评估。术前应严格设计手术方案，术中需注意锐性操作、认真止血、保护尺神经、彻底松解，术后应早期功能锻炼。

开放肘关节松解术：开放性肘关节松解术是肘关节僵硬传统的治疗方法，手术入路一搬包括前侧、后侧、内侧及外侧入路,也可采用内外侧联合入路。前四种入路均各有缺陷，目前认为内外联合入路更好，内外联合入路也最常见[34]，尤其是针对复杂性肘关节僵硬。Birjandi等[35]认为后方入路可获得良好的肘关节活动度且并发症发生率低。但目前认为开放性肘关节松解术术后并发症发生率仍然较高，二次手术率也高，并且可能存在性别上的差异。主要术后并发症有：尺神经炎、异位骨化、关节不稳、感染、关节挛缩等[36]，但目前认为若松解彻底,并保证肘关节的稳定性和早期功能锻炼,一般可获得比较满意的疗效[37-38]。

关节镜下肘关节松解术：关节镜下肘关节松解手术符合目前微创发展的趋势，具有组织创伤小、良好的手术视野、早期即可功能锻炼、术后并发症发生率相对较低等优点[39]。通过术后的主动与被动训练通常可获得良好的肘关节活动度、肘关节功能，并且可使患者较术前疼痛明显减轻[40]。Pederzini等[41]发现术中应用透明质酸凝胶可起到减缓疼痛、促进康复的作用，但关节镜下肘关节松解术对手术技术要求较高并且手术指征目前还不明确。目前认为中度以下的肘关节僵硬可以选择关节镜手术，而严重的肘关节僵硬是关节镜的禁忌[42]。

肘关节置换术：全肘关节置换术一般用于肘关节复杂骨折、肘关节完全僵硬等患者[43]。但是全肘关节置换术术后并发症较多，主要包括术中骨折、假体松动、肘关节不稳、深部感染等，并且二次手术率较高，虽然肘关节置换并发症较多，但是良好的术前准备、合适的假体、术中肱三头肌及尺神经的合理处理、术后适当康复指导会使术后患者的病情得到较满意的改善[43-44]。

4 术后管理

术后为了恢复肌肉力量，得到满意的肘关节活动度及良好的肘关节功能，必须重视术后管理[45]，主要包括：术后早期持续被动运动(CPM)，物理、药物、放射治疗，以及适当的手、腕关节、肩关节活动。早期CPM一般在有效控制疼痛后，术后2d左右开始，已有临床研究显示早期CPM可获得更好的关节活动度和功能[39]，但是术中韧带重建的患者不可行CPM[45]。动静态矫形器的使用对关节功能的恢复也取得了一定的疗效[46]。与此同时，及时有效的肌肉等长收缩训练，对减轻组织内的肿胀，防止肌肉萎缩，促进肌肉力量恢复，改善关节功能也起到了重要作用。虽然非甾体抗炎药与放射治疗对预防肘关节术后异位骨化有一定效果，但是否术后应常规使用仍存在争议。

5 结论

目前肘关节僵硬在治疗上虽然已经取得了较大的进展，各种治疗方法的联合运用使患者病情得到较大改善，但始终没有一个规范的诊疗指南，各种药物及放射疗法的有效性也缺乏大规模的随机对照试验的佐证。肘关节僵硬的基础研究仍需进一步开展，尤其是肘关节僵硬发生发展的病理生理学机制的阐明，从而预防肘关节僵硬，并可以借鉴目前快速康复的治疗模式，在临床上形成肘关节的快速康复治疗模式，可提高肘关节僵硬患者的生活质量。