部分腓骨长肌腱重建治疗膝关节后外侧复合体损伤

王洪江，连纪文，翟永喜，王 权，高明堂

(郑州市第七人民医院关节外科，郑州 450016)

膝关节后外侧复合体(posterolateral complex,PLC)是位于膝关节后外侧区域的多层次、多方向的动态稳定结构复合体，其中最重要的是外侧副韧带(lateral collateral ligament,LCL)、腘肌肌腱复合体(popliteal muscle tendon complex,PMTC)和腘腓韧带(popliteofibular ligament,PFL)这三个结构，组成狭义上的后外侧复合体，也叫后外侧角(posterolateral corner,PLC)。PLC在力学机制上主要限制膝内翻、胫骨外旋以及胫骨后坠，在膝关节稳定机制中发挥重要作用[1]。目前针对PLC损伤大多采用韧带重建的方式恢复膝关节后外侧稳定性，但其相关研究报道较少，且对于韧带重建的方式尚无统一标准，争议主要集中在韧带来源、重建点选择以及腘肌腱是否重建等方面[1-2]。2014年5月—2018年5月郑州市第七人民医院关节外科通过部分腓骨长肌腱一期重建治疗PLC损伤患者共22例，取得良好效果。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)新鲜的膝关节多发韧带损伤(3周以内)，包括但不仅限于PLC损伤； (2)根据Fanelli分型为B型或C型的PLC损伤。排除标准：(1)合并PLC止点撕脱骨折、腓骨头骨折； (2)合并需要干预的膝关节畸形； (3)合并严重的骨性关节炎； (4)踝关节功能障碍； (5)合并神经、血管损伤、复杂的膝关节周围骨折等影响术后功能评价。

本组22例患者，男性16例，女性6例； 年龄17～51岁，平均31.4岁； 均为单侧损伤，左侧10例，右侧12例； 受伤至手术时间4～11d，平均6.4d。单纯PLC损伤2例，后交叉韧带(PCL)+PLC损伤10例，前交叉韧带(ACL)+PLC损伤8例，ACL+内侧副韧带(MCL)+PLC损伤2例，前后交叉韧带止点撕脱骨折看作特殊类型的韧带损伤。患者均由同一组医师进行术前评估，Fanelli分型[2]B型8例，C型14例。

2 手术方法

2.1常规关节镜检查 明确关节内损伤情况，处理合并的半月板及软骨损伤。

2.2处理合并损伤 常规采用腘绳肌肌腱单束解剖重建ACL，采用人工韧带重建PCL，采用高强度缝线结合锚钉固定交叉韧带止点撕脱骨折。本组2例合并MCL损伤患者，重建ACL后检查外翻稳定性良好，术中未进一步处理MCL。

2.3腓骨长肌腱前侧半切取、制备 取腓骨长肌腱前侧1/2，测量肌腱长24～28cm，对折肌腱后编制备用，直径5～7mm，平均6.0mm。

2.4重建PLC 从股骨外上髁向腓骨头作一长约6cm前弯的弧形切口，在股二头肌肌腱后方显露腓总神经并予以保护，分离髂胫束，显露外侧副韧带、腓骨头、股二头肌腱腓骨头止点及后外侧关节囊，首先缝合修复撕裂的关节囊，然后在股二头肌腱腓骨止点后方贴骨面进行剥离至腓骨小头后内侧，从腓骨小头前外侧茎突(距腓骨头尖2cm)向后内侧钻取适合移植肌腱直径的骨道并过牵引钢丝； 选择股骨外上髁(LCL股骨重建点)，以及其偏下10mm偏前5mm(PFL股骨重建点)这两处作为骨道中心点，用4.5mm钻头向内上方钻取骨道，C臂机透视确定骨道位置合适后，用合适粗细的钻头钻取约2cm长的粗骨道并引入牵引线。将从腓骨小头前外侧茎突处引出的移植物通过牵引线引入LCL股骨骨道内，用界面螺钉挤压固定； 移植物另一端从LCL移植物下方穿过，于膝关节屈曲30°、内外旋中立位拉紧，调整尾端预留长度，用牵引线引入PFL股骨骨道内，用界面螺钉挤压固定。检查膝关节各方向稳定性，放置引流管，关闭切口，术毕。

3 康复锻炼

佩戴可调铰链支具，完全伸膝位固定4周后开始被动锻炼，术后6周开始支具保护下膝关节主动伸屈锻炼，术后8周扶拐下地行走，术后12周屈膝达120°，开始各种灵活性练习。术后6个月开始进行低活动量体育活动。

4 疗效评价

术后1、3、6、12个月对患者进行随访，检查膝关节内翻应力试验、屈曲30°外旋试验(Dial test)，评价膝关节稳定性； 采用Lysholm评分系统评价膝关节运动水平。采用踝-后足评分系统(AOFAS评分)评价踝关节功能。

5 统计学分析

结 果

本组22例患者均获得完整随访14～21个月，平均16.3个月。患者手术切口均Ⅰ期愈合。术前屈膝0°位内翻应力试验均为阳性； 末次随访时阴性21例(21/22,95.5%)，1例Ⅰ度阳性(1/22,4.5%)。术前屈膝30°位内翻应力试验Ⅱ度阳性8例，Ⅲ度阳性14例，末次随访时阴性17例(17/22,77.3%)，Ⅰ度阳性5例(5/22,22.7%)。术前Dial-test均为阳性(100%)，侧侧差值均>10°，12例>20°； 末次随访时患者Dial-test侧侧差值均<10°(100%)。末次随访时膝关节Lysholm评分为(87.3±2.8)分，较术前(41.3±4.2)分显著改善(t=9.003，P<0.001)； 末次随访时踝关节AOFAS评分为(95.7±1.3)分，与术前(96.4±2.2)分比较差异无统计学意义(t=3.427，P=0.892>0.05)。

讨 论

1 PLC的生物力学特点

目前的解剖研究对PLC的解剖起止点描述差异较大，大体上LCL起于股骨外上髁稍偏后，止于腓骨小头前外侧茎突远侧； PMTC起于胫骨近端后内侧，逐渐过渡为腘肌腱(popliteus tendon,PT)穿腘肌腱裂孔止于股骨外侧髁前外侧，位于LCL股骨止点远端10～20mm、前侧5～10mm[3-4]。PFL是三者中解剖变异最多的一个结构，大多认为PFL起于腘肌腱的腱腹结合处，分两束分别止于腓骨小头前内侧和后内侧，后束较前束粗壮，是主要的功能束[4]。

PLC是膝关节重要的稳定结构，协同参与控制膝关节外旋、内翻及胫骨的后向活动。LCL是最重要的抗内翻稳定结构，PMTC是膝关节后外侧重要的动力性稳定结构，在其走形路径上与周围组织广泛联结，具有最强大的力学特性。PFL在膝关节全范围活动中始终处于紧张状态，解剖上起于PMTC腱腹结合处，两者具有最为直接的协同关系，是膝关节最重要的抗外旋结构[5]。因此，伸膝位内翻不稳，考虑PLC损伤，可能合并ACL或PCL损伤； 而屈曲30°内翻不稳则主要考虑外侧副韧带损伤，若同时检查外旋稳定性良好，可判断为单纯LCL损伤； 若内翻不稳，同时伴外旋不稳，则考虑LCL、PMTC、PFL均有损伤。若屈膝30°内翻不稳伴外旋不稳，继续屈曲至90°时外旋不稳程度继续增加，则可能合并PCL损伤； 相反的，若屈曲90°时外旋程度减小，则考虑PCL功能存在。也就是说，PCL作为膝关节最为强大的稳定韧带结构，同时也是重要的辅助抗外旋结构，特别是在60°以上的屈膝位。本研究中，所有患者麻醉下内翻应力试验和Dial-test与术中探查所见基本符合，提示科学准确的术前查体对诊断及制定治疗方案有重要价值。

2 PT重建与否的争议

目前对PLC的重建方式并无统一标准，在不同重建术式中，最大争议就是PT重建与否[6-8]。PT和PFL均对膝关节外旋、内翻、后向稳定性发挥重要作用，但两者作为非常规的韧带结构，无法做到解剖重建，只能进行功能重建。然而，PMTC是动力性稳定结构，重建后的静力性结构能否承担PMTC的功能是不确定的。Mccarthy等[6]通过尸体标本的生物力学对比研究，表明PFL重建组和无PFL重建组相比，在内翻及外旋稳定性上具有显著优势，证明了PFL在PLC重建中的核心地位。Yoon等[7]回顾性分析32例PLC解剖重建患者至少2年的随访资料，认为PT重建与否对PLC重建术的治疗结果没有影响。本研究对22例Fanelli B型和C型PLC损伤患者进行PLC重建，患者均未重建PT，术后膝关节内翻应力试验阴性者占77.3%，Ⅰ度阳性者占22.7%，旋转和前后向稳定性及膝关节功能均获得满意恢复。

3 手术技术体会

LCL是PLC中恒定存在的韧带结构，可以做到解剖重建。然而PFL起于PMTC，其力学稳定作用必须通过PMTC来传递，特殊的解剖特点决定PFL无法解剖、等距重建，因此，PFL功能重建是通过在PMTC股骨止点与PFL腓骨止点之间引入一条移植物来实现的。解剖学研究表明，LCL股骨止点和PT股骨止点有一定距离，两者的韧带走形具有明显差异，在无法完全解剖重建的基础上，功能重建要尽可能靠近解剖点，所以本组患者均采用股骨侧双骨道重建。本研究中，笔者观察到的韧带残端更接近Laprade等[9]的报道，故选择股骨外上髁稍偏近端偏后侧5mm作为LCL股骨重建点，以及外上髁偏下10mm偏前5mm作为PFL股骨重建点，这种骨道定位和钻取操作并不复杂，与前后叉韧带重建骨道亦无交叉、互不影响，唯一需要注意的是避免向后下方钻取骨道，术中若对骨道位置有疑虑，可通过术中透视验证。另外，腓骨长肌腱前侧半作为移植物来源由来已久，本研究中，患者PLT对折后的长度均>12cm，平均直径约6mm，能满足PLC重建需求，且对踝关节功能无显著影响。

总之，通过一期腓骨长肌腱重建LCL和PFL治疗膝关节后外侧复合体损伤，手术操作简单、安全，膝关节功能恢复满意，具有良好的临床应用价值。本组研究对象大多是多发韧带损伤患者，研究结果是否有韧带、肌腱之间的协同作用或力偶作用影响尚不清楚，需要更精细的试验设计和对照研究进一步明确。