陈旧性跖跗关节损伤的诊疗研究进展

陈树涛，张 成

(淄博市第七人民医院骨二科，山东 淄博 255000)

跖跗关节损伤每年发生率约为1/55 000，约占所有骨折的0.2%[1-2]。大多数(87.5%)是钝性伤，近年来呈现上升趋势[3]。目前临床上普遍将陈旧性跖跗关节损伤定义为4周以上的损伤。由于跖跗关节解剖结构比较复杂，临床漏诊、误诊率可达20%，特别是低能量损伤或单纯韧带损伤[4]。漏诊、误诊、治疗不及时或治疗不当的跖跗关节损伤可导致继发性关节炎，并有可能造成足部严重畸形，影响患者的正常功能活动。

1 跖跗关节的解剖特点及功能

跖跗关节是由5块跖骨、3块楔骨和1块骰骨构成的关节。内侧柱由第一楔骨和第一跖骨构成； 中间柱由第二、第三楔骨和第二、第三跖骨构成； 外侧柱由骰骨和第四、五跖骨构成。第二跖骨凹在内侧和外侧楔骨之间，通过斜的跖跗韧带与内侧楔骨相连。第1、2、3跖骨基底与各自的楔骨形成一个稳定的拱形结构，称为“横拱或罗马拱门”。跖跗关节参与构成了足的内外侧纵弓和足的横弓，其稳定性直接影响足的负重功能[5]。跖跗关节的韧带包括跖背韧带、跖底韧带和骨间韧带，其中最为强大和重要的跖跗韧带为骨间韧带。骨和韧带结构均有助于跖跗关节的稳定性[6]。内侧柱屈伸活动约3.5mm，中间柱仅0.6mm，而外侧柱则有约13mm[7]。明确各柱功能活动度可以更好地指导制定手术方案，针对内侧柱、中间柱可以坚强内固定或进行融合处理； 对于外侧柱可以弹性固定，一般不建议行外侧柱的融合。

2 陈旧性跖跗关节损伤的病因

造成陈旧性跖跗关节损伤主要原因为漏诊、误诊、延迟就诊以及不恰当的治疗等。许多患者初次就诊时临床症状不明显或X线片检查未见明显异常，加之各级医院医疗水平存在差异，极易造成漏诊以及治疗的不及时。王晓康等[8]报道36例陈旧性Lisfranc损伤患者中，初始损伤漏诊6例，早期手术后畸形愈合5例，非手术治疗25例。赵敦旭[9]报道中提到26例陈旧性跖跗关节脱位患者中漏诊4例，误诊、误治及采用不恰当的非手术治疗17例，手术治疗未复位5例。Cassinelli等[10]报道的8例陈旧性跖跗关节损伤患者均为低能量损伤漏诊引起。跖跗关节损伤临床漏诊、误诊率较高，治疗不及时或治疗措施不当会造成足部畸形，甚至出现创伤性关节炎，给患者带来巨大的痛苦。一旦早期忽略了Lisfranc损伤，晚期复位相当困难，其治疗效果也远不如早期手术患者。即使跖跗关节轻度损伤也可能造成严重的并发症。临床上特别是对于足部的低能量损伤，一时不能确诊，需第2、3、7天内复查，避免不必要的漏诊。

3 陈旧性跖跗关节损伤的诊断

跖跗关节损伤的诊断需要根据患者的临床表现、体格检查结合实际影像学检查进行判断。Lisfranc损伤可由直接或间接损伤引起。直接损伤通常是高能量损伤，间接损伤多为低能量损伤。陈旧性跖跗关节损伤的临床表现包括中前足疼痛，局部可见肿胀或可触及压痛、进行性足弓塌陷畸形、行走步态异常等[11]。跖跗关节稳定性检查：固定后足情况下，对前足施加旋前、外展和内收应力，若关节位移超过2mm表示韧带不稳定。常规的影像学检查包括X线、CT、MRI以及高频超声检查。X线检查应拍摄正位片、侧位片和30°斜位片，最好是在负重情况下进行。正位片的“斑点”征是跖跗关节损伤特有的表现，表示第二跖骨或内侧楔骨基底部因跖跗韧带牵拉而撕脱骨折。在斜位片上，第四跖骨内侧缘与骰骨内侧缘对齐[12]。此外，第一和第二跖骨基底部之间的距离不应超过2mm。近年来，利用CT和MRI诊断跖跗关节损伤，可以发现更细微的损伤，提高了跖跗关节损伤诊断效率[13]。CT检查能够发现X线片检查不能显示2mm以内的轻度移位； MRI对于隐匿性跖跗关节损伤诊断具有较高的灵敏度和准确度。无论是CT还是MRI均不能替代负重位X线片检查。而CT三维重建图像可以更直观地观察骨折情况，可评估足底粉碎性骨折，对于临床治疗方案的制定具有重要指导意义，能够很好地作为跖跗关节损伤的诊断依据。

4 陈旧性跖跗关节损伤的治疗

一般按照受伤时间，将陈旧性跖跗关节损伤分为早期陈旧性跖跗关节损伤和晚期陈旧性跖跗关节损伤。早期陈旧性跖跗关节损伤为伤后4～6周； 晚期陈旧性跖跗关节损伤为损伤6周以后。切开复位内固定被认为是治疗跖跗关节脱位的金标准[14]。跖跗关节融合术治疗的目的是为中足提供稳定性，并恢复解剖足弓[15]。目前临床上的普遍观点认为损伤6周以内的陈旧性跖跗关节损伤可行切开复位内固定术； 损伤6周以后建议行选择性跖跗关节融合术。徐向阳等[16]报道3个月内无骨折的跖跗关节损伤，仍可进行切开复位内固定，3个月以上的损伤，以行融合手术为宜。赵晓明和曲家富[17]研究提到因术中见跖跗关节面平整，遂应用切开复位内固定治疗1例损伤时间在10周左右的陈旧性跖跗关节损伤，术后随访治疗效果满意。

4.1切开复位内固定治疗 固定原则：内侧柱和中间柱解剖复位，坚强牢靠内固定； 外侧柱复位后弹性固定，以保证存在一定的活动度。吴仕舟等[18]应用切开复位内固定术治疗14例伤后6周内患者(新鲜组)和12例损伤6周后患者(陈旧组)，证实切开复位内固定术治疗新鲜和陈旧隐性跖跗关节损伤可获得相似疗效。曲家富等[19]报道陈旧性跖跗关节骨折脱位患者23例，其中13例采取切开复位内固定术，平均随访26个月，治疗结果按Maryland足部评分标准测定：13例均为优良。Cassinelli等[10]指出从受伤到手术时间平均为15.1周的8例患者采用了切开复位内固定治疗，术后平均视觉模拟评分(VAS)由8.5分降至2.8分； 术后平均生理和心理SF-12评分分别为46.8分和57.1分，患者均重回工作岗位。Greenberg和Queller[20]报道了1例跖跗关节损伤4个月后的运动员采用切开复位内固定术进行治疗,术后疼痛症状明显改善，治疗效果良好。目前临床上常用的内固定物包括克氏针、螺钉以及微型接骨板等。与克氏针相比，螺钉固定具有愈合时间更短、术后并发症发生率更低、功能恢复更快等优点[4]。在内固定物选择上要根据固定部位，结合患者实际情况进行选择。与经皮手术入路相比，切开复位内固定术能更好地维持复位。

4.2跖跗关节融合术 跖跗关节融合术是治疗陈旧性跖跗关节损伤重要术式，尤其适用于足部畸形明显、关节面不平整、关节破坏严重的患者。目前临床上普遍应用选择性跖跗关节融合术进行治疗。Rammelt等[21]指出内侧柱融合和整个跗跖关节融合治疗的患者之间的结果没有差异。王晓康等[8]采用选择性跖跗关节融合术治疗36例陈旧性Lisfranc损伤患者，平均随访(4.3±1.6)年，踝-后足评分(AOFAS)由术前平均(44±7)分提升至末次随访时的(83±7)分，VAS由术前平均(6.3±2.5)分降低至末次随访时的(1.6±1.3)分。沈国栋等[22]对26例陈旧性跖跗关节损伤患者采用桥接钢板内固定行跖跗关节融合术，术后疗效显著，足部功能活动较前明显改善。刘诚等[23]报道了14例(14足)陈旧性Lisfranc损伤患者接受了微型钢板跖跗关节融合术治疗，11例获得随访，末次随访时，11例美国足踝外科协会评分(AOFAS)由术前(46.6±15.0)分提高至(84.7±12.1)分，VAS由术前(6.2±1.4)分降至(1.7±0.9)分，差异有统计学意义。跖跗关节融合术是治疗陈旧性跖跗关节损伤安全、有效的治疗方式，可作为跖跗关节损伤的补救治疗措施。

4.3分阶段治疗 目前临床上报道的陈旧性跖跗关节损伤分阶段治疗一般分为两个阶段，第一阶段利用外固定架对跖跗关节以每天1～2mm速度进行牵拉成形； 第二阶段行切开复位内固定术进行治疗。Tantray等[24]报道了1例损伤3个月的跖跗关节骨折脱位患者，该患者第一阶段采用Ilizarov外固定架行关节牵张处理； 第二阶段去除外固定架，用克氏针进行内固定，治疗3个月后疼痛完全缓解，功能恢复良好。Feng等[25]对15例(16足)陈旧性跖跗关节损伤患者进行分阶段复位治疗，骨折脱位均得到复位，AOFAS平均为75.8分，末次随访时VAS为3.1分。对于陈旧性跖跗关节损伤患者行关节外固定及分阶段复位，可以实现关节良好稳定性，术中骨折及软组织并发症发生率低。

4.4其他手术治疗方式 近年来，低能量跖跗关节损伤呈增长趋势，针对许多陈旧性单纯Lisfranc韧带损伤，要根据患者具体情况，慎重选择手术术式。Santos-Real 等[26]对3例伤后2、3、4.5个月诊断为跖跗关节损伤的患者，采用股薄肌腱移植重建跖跗关节韧带，术后均取得了良好的效果，能够恢复受伤前的活动。陈玉宏等[27]对13例陈旧性跖跗关节损伤(受伤后超过6周)患者，进行经皮闭合复位内固定术，末次随访时AOFAS评价均较术前显著增加，差异有统计学意义。

5 小结

造成患者跖跗关节陈旧损伤的最主要原因是初诊时急诊医师的漏诊[28]。在初诊时针对中前足有扭伤史、足底有淤斑的患者，要高度警惕是否存在跖跗关节损伤，以免造成漏诊、误诊。减少临床漏诊、误诊率，尽早有效地治疗跖跗关节损伤是提高治疗疗效的关键。临床上出现的跖跗关节骨折脱位如果不能正确复位，有可能导致足部慢性疼痛及畸形[29]。对于软组织损伤严重伴有足背动脉损伤者，更应及时诊治。针对陈旧性跖跗关节损伤手术治疗的目标是恢复解剖复位、坚强固定，实现关节稳定，纠正足弓畸形，改善患足功能活动。陈旧性跖跗关节损伤切开复位内固定术后关节退变等并发症较常见，关节融合术后可能会存在不愈合或延迟愈合等并发症，无论何种治疗方式均可能出现患足残留部分疼痛的情况。目前最佳手术治疗方式尚未达成一致，笔者认为在治疗方式选择上要实施个体化治疗，结合术中实际情况，择优选择。