甲苯磺酸瑞马唑仑、丙泊酚和依托咪酯用于高龄高血压患者无痛胃镜的效果比较

钟 琳 梁建华 何颖宜 褚 天 邬洁文 麦敏仪 何仲贤 杨 琳 江伟航

（番禺区中心医院，广东 广州511400）

无痛胃镜检查是目前诊断上消化道疾病最常用的检查方法。高龄患者合并高血压极为常见，此类患者血管顺应性下降，血管调节能力减弱，而局麻胃镜査检 时强烈咽喉部刺激引起的呛咳呕吐，会导致血压剧烈波动，高龄高血压患者在检查过程容易出现心脑血管的意外。因此，有效且适度的麻醉对于高龄高血压患者平稳舒适地过渡胃镜检查极为重要。现有的无痛胃镜检查最常用镇静药物为丙泊酚和依托咪酯。临床研究显示依托咪酯和丙泊酚用于高龄高血压患者都会产生不同程度的循环抑制和苏醒影响[1]，寻找更为安全有效的镇静方法成为此类高龄高血压患者胃镜检查中亟待解决的问题。甲苯磺酸瑞马唑仑起效快，半衰期短，患者苏醒迅速[2-3]。但国内外尚未有高龄患者胃镜检查的研究报道。本文旨在探讨甲苯磺酸瑞马唑仑能否取代丙泊酚和依托咪酯成为无痛胃镜中高龄高血压患者更安全有效的静脉全麻药物，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为随机对照研究，实验前经番禺中心医院医院批准（番医伦审批[2020]26号），所有患者均在检查前告知风险并签署知情同意书。选择胃镜中心2020年10月至2021年3月的200例高龄高血压患者，随机分为四组，R组为瑞马唑仑+舒芬太尼组、P组为丙泊酚+舒芬太尼组、E组为依托咪酯+舒芬太尼组，S组为盐水+舒芬太尼组，每组50例。纳入标准:65-75岁，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ-Ⅲ级，原发性高血压病史经规范治疗后血压控制在150/90mmHg以内，无严重心肺系统疾病，无肝、肾功能异常，无精神疾病。排除标准:高血压未规律服药治疗的患者，心动过缓和Ⅱ度以上房室传导阻滞。

1.2 方法

所有患者降压药物口服至检查当天早晨，检查前血压控制在150/90mmHg以内。术前需禁食6h、禁饮4h。开放静脉通路后，以利多卡因气雾剂（广州香雪制药股份有限公司，批准文号：H20031189，规格1.2g/支）咽喉部表面麻醉两次，要求患者张嘴伸舌，喷向舌根、悬雍垂及咽后壁，每次喷两下，以患者出现口咽部麻木感为佳。常规建立无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度监测，予鼻导管3L/min吸氧，左侧卧位，置入牙垫。R组给予瑞马唑仑（江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：H20190034，规格36mg/支）初始计量10mg，舒芬太尼（宜昌人福药业股份有限公司，批准文号：H20054171，规格50μg/支）0.1μg·kg，追加剂量为瑞马唑仑2.5mg/次。P组给予丙泊酚（四川科伦药业股份有限公司，批准文号：H20203571，规格0.2g/支）初始计量2mg/kg，舒芬太尼0.1μg·kg，追加剂量为丙泊酚0.5mg/kg/次。E组给予依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：H32022992，规格20mg/支）初始计量0.2mg/kg，舒芬太尼0.1μg·kg，追加剂量为依托咪酯0.06 mg/kg/次。S组给予生理盐水（广东大冢制药有限公司，批准文号：H12020024，规格100mL/袋）10mL，舒芬太尼0.1μg·kg，追加剂量为生理盐水5mL。静脉注射药物1min后，检查睫毛反射消失，胃镜检查开始。术中根据体动、呛咳等情况按需追加镇静药物或生理盐水。药物配制及静脉给药由不同麻醉医师完成，以确保推注剂量不受人为因素干扰。术中心率小于每分钟50次时，立即单次静脉注射胆碱受体阻断剂阿托品（湖北兴华制药有限公司，批准文号：H42020590，规格0.5mg/支）0.5mg/次提升心率；若平均动脉压小于基础值的30%，立即静脉注射麻黄碱（成都倍特药业有限公司，批准文号：H32021530，规格30mg/支）6mg/次提升血压;SPO2下跌至90%时，立即加大氧流量或改行麻醉面罩给氧，托下颌，必要时嘱内镜医师退出内镜，暂时中止检查，予辅助呼吸。检查结束后，患者呼之能应，转入观察室，达到离院指标[4]后由家属陪同离院。

1.3 观察方法

记录四组患者入室后麻醉前（T0）、开始检查后1min（T1）、睁眼后（T2）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SPO2）。统计四组不良反应发生率（包括注射疼、术中肌颤、低血压、低血氧、体动、呛咳以及术后恶心呕吐），同时对四组术后苏醒时间及离院时间进行比较。

1.4 统计学方法

本试验采用终期揭盲，纸质版数据一次性录入，使用EXCEL软件双人录入，再对数据进行比较，修改错误数据。本研究的计量资料使用Kolmogorov-Smirnov检验其正态性，Levene检验其方差齐性。满足正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用重复测量方差分析进行比较，组间比较采用单因素方差分析ANOVA进行比较；不满足正态分布时以中位数（四分位区间）表示，组间比较采用Kruskal-Wails H秩和检验。计数资料以频数（百分比）表示，组间比较采用Pearsonχ2检验。P<0.05被认为差异有统计学意义。所有统计分析均采用SPSSStatistics19.0计算。

2 结果

2.1 四组一般资料比较

R组、P组、E组和S组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 四组患者一般资料对比（±s）

表1 四组患者一般资料对比（±s）

组别P组E组R组S组例数（n）50 50 50 50性别（男/女）25/25 22/28 24/26 25/25年龄（岁）69.7±4.3 68.5±3.2 70.5±4.5 71.1±3.8体重指数（BMI）21.3±2.2 22.1±2.4 23.9±2.1 21.1±1.8

2.2 四组术中平均动脉压、心率、血氧饱和度

四组患者T0时平均动脉压、心率、血氧饱和度差异均无统计学意义（P＞0.05）；P组患者平均动脉压、心率、血氧饱和度在T1、T2两个时点显著低于T0；E组患者平均动脉压、心率、血氧饱和度在T1、T2点显著高于P组；R组患者平均动脉压、心率、血氧饱和度在T1、T2点显著高于P组；S组患者平均动脉压、心率在T1、T2两个时点显著高于T0；S组平均动脉压、心率在T1、T2点显著高于P组、E组、R组，血氧饱和度在T1、T2点显著高于P组，差异均有统计学意义（P<0.05）。其余各组内及组间比较无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

表2 四组患者不同时点血流动力学指标的变化比较（±s）

表2 四组患者不同时点血流动力学指标的变化比较（±s）

注：与P组T0比较，a P<0.05；与E组比较，b P<0.05；与R组比较，c P<0.05；与S组T0比较，d P<0.05；与S组比较，e P<0.05。

组别P组（n=50）E组（n=50）R组（n=50）S组（n=50）时点T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2 MAP(mmHg)102.5±9.2 71.7±6.1abce 82.4±7.8abce 103.3±7.4 95.1±6.7e 100.3±7.6e 101.3±6.4 96.2±7.1e 100.7±8.9e 101.7±7.9 114.9±5.1d 105.7±6.2d HR(次/min)79.5±8.4 62.3±7.4abce 70.2±6.9abce 80.6±8.2 69.7±6.8e 77.1±7.4e 79.8±8.9 70.4±7.1e 79.1±4.3e 78.7±9.4 98.1±3.5d 86.3±7.8d SpO2(%)97.8±1.5 92.4±2.1abce 95.1±2.0abce 98.1±1.8 97.5±1.2 97.7±1.4 97.9±1.9 97.7±1.5 97.9±1.9 97.4±2.1 98.0±0.4 97.9±1.1

2.3 四组患者苏醒时间比较

与P组、E组比较，R组苏醒时间明显缩短，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 四组患者苏醒时间比较（±s）

表3 四组患者苏醒时间比较（±s）

注：与R组比较，a P<0.05。

例数苏醒时间(min)P组50 7.1±0.3a E组50 5.6±0.6a R组50 4.2±0.3 S组50 0±0.0

2.4 四组患者胃镜检查后离院时间比较

与P组、E组比较，R组检查完成后离院时间显著缩短，差异均有统计学意义（P<0.05）。与P组、E组、R组比较，S组检查完成后离院时间显著缩短，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 四组患者胃镜检查后离院时间比较（±s）

表4 四组患者胃镜检查后离院时间比较（±s）

注：与R组比较，a P<0.05；与S组比较，b P<0.05。

例数离院时间(min)P组50 20.1±3.1ab E组50 18.1±2.6ab R组50 7.2±2.3b S组50 5.1±1.1

2.5 四组患者不良反应发生情况比较

与R组比较，P组注射疼、低血压、低血氧发生率增高，E组术中肌颤发生率增高，S组体动、呛咳、术后恶心呕吐发生率增高，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。

表5 四组患者不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

传统胃镜检查会给患者带来不同程度的痛苦及不适感，随着舒适化诊疗的开展，无痛胃镜已成为常规。现有的无痛胃镜开展为静脉注射麻醉药使患者在镇静睡眠状态下接受胃镜检查[5-7]。随着无痛胃镜的开展，人口老龄化的增长，无痛胃镜的高龄患者也越来越多。《中国居民营养与健康状况调查报告》显示，我国高龄高血压患者增长快速，从2002年49.1%的患病率上升至2012年的58.9%，将近十年的20%的增幅。高龄高血压患者逐年增加，约五个高龄人中有三个患有高血压疾病，大于75岁的高龄人中高血压患病率甚至达60%。高龄患者血管代偿能力下降，合并多种疾病，对麻醉耐受能力大大降低，麻醉医生在选择麻醉药物时需更加谨慎[8]，既要保持高龄患者胃镜检查的舒适性，又要维持其生命体征平稳，减少检查过程中不良反应的发生。

无痛检查的麻醉药物种类繁多，以丙泊酚、依托咪酯、瑞芬太尼、舒芬太尼、右美托咪定等药物常用。丙泊酚是近年来在胃肠镜检查中使用较多的一种镇静药物，可持续输注不产生蓄积，苏醒完全。但丙泊酚对呼吸、循环存在明显的抑制作用，加上高龄高血压患者血管顺应性下降，血压调节能力减弱的生理特点，使得其使用丙泊酚时比青壮年患者呼吸、循环抑制更明显[1]。本研究中，使用丙泊酚复合舒芬太尼麻醉下，患者平均动脉压、心率、血氧饱和度在T1、T2两个时点显著低于T0；且术中低血氧（SPO2<90%）发生率高达16%，低血压（平均动脉压小于基础值的30%）发生率达22%，显著高于其他三组。

依托咪酯再分布半衰期短，对呼吸、循环抑制比丙泊酚轻，而且起效快，术毕迅速消失，无药物残留，对高龄患者相对安全。但术中肌颤发生率很高，研究显示依托咪酯在全麻诱导期间发生率高达50%-80%[9]，其原因尚无定论，可能是多因素引起。国外有学者最先提出依托咪酯肌颤与脊髓水平未被抑制而脊髓上水平被抑制所致[10]。也有研究发现，作用于GABA受体的依托咪酯会抑制中枢神经网状激活系统，即皮质下活动抑制前皮质活动已经被抑制[11]。在本研究中术中肌颤发生率为62%，与文献依托咪酯肌颤发生率[9]吻合。术中肌颤给胃镜操作带来不便，严重的肌颤还会引起肌痛、血清钾升高、眼内压增高和脑代谢率增加等。现有的研究暂无彻底消除此副作用的方法。

甲苯磺酸瑞马唑仑是一种新型苯二氮类药物，其优点为苏醒代谢快，无药物蓄积，代谢不依赖肝肾，副作用极少[12-18]。目前，甲苯磺酸瑞马唑仑刚在国内上市，在高龄患者，特别是高龄高血压患者胃镜检查的报道几乎为零。本研究中甲苯磺酸瑞马唑仑组对高龄高血压患者循环、呼吸影响小，几乎无不良反应发生，苏醒及离院时间比使用丙泊酚组、依托咪酯组明显缩短，而且无单纯使用舒芬太尼组的不良反应如体动、恶心呕吐、呛咳，其药物特点适合高龄高血压患者麻醉使用。甲苯磺酸瑞马唑仑清除与时-量相关，与体重无关[12-18]，高龄患者使用也能迅速清醒，加快检查进程。此外，瑞马唑仑被氟马西尼拮抗，即使患者镇静状态下，需要患者清醒时也能迅速逆转。

综上所述，在高龄高血压患者无痛胃镜麻醉中使用甲苯磺酸瑞马唑仑这种新型苯二氮类药物药物，能充分镇静让高龄患者消除焦虑情绪，减少生理应激反应，在血流动力学及生命体征稳定的情况下完成检查，并且减少了术中麻醉低血氧、低血压、注射疼、肌颤等不良反应的发生，缩短苏醒时间及离院时间，加快检查的进展，提高检查质量。甲苯磺酸瑞马唑仑能有效地替代丙泊酚和依托咪酯，安全地应用在高龄高血压患者门诊胃镜检查中，值得推广使用。