刘铁军运用“下法”治疗慢性萎缩性胃炎

李 婷，邓厚波，张 宇，咸乃宁

（1.长春中医药大学附属医院，长春 130021；2.长春中医药大学，长春 130117）

刘铁军教授是国家级名老中医，终身教授，从事中医内科临床、教学、科研40余载，擅长运用经方辨证组方治疗各类疾病，提出了“下法”治疗脾胃病及肝病的学术思想，在慢性萎缩性胃炎治疗中，基于“下法”及“毒损胃络”理论，屡验奇效，现将刘铁军教授治疗萎缩性胃炎的经验总结如下。

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis,CAG）是指胃黏膜、腺体出现萎缩性病变，是消化系统疾病中较为常见且难以治愈的疾病，目前认为与HP感染、胆汁反流、环境、饮食、生活因素有关，同时与胃癌的发生发展也密切相关，属于胃癌癌前病变的一种[1]。刘铁军教授在运用中医药治疗萎缩性胃炎中，不但可以改善患者临床症状，亦可延缓甚至逆转肠上皮化生等癌前病变。在中医理论中脾主升清，胃主降浊，互为表里，脾胃为后天之本，为气血生化之源，脾胃统指受纳腐熟运化功能，若气机不通，腑气不降，必然导致脾胃运化失常，故体现“六腑以通为用”的经典理论，是刘铁军运用“下法”治疗脾胃病的基础所在，提出“从腑气不降状态论治脾胃病”[2]。刘铁军认为，慢性萎缩性胃炎是中医药治疗的优势病种，疾病的发生，多数为正气不足，脾胃虚弱，阳气亏虚，毒损趁机伏入，故治疗当中，详查舌苔脉象，辨证为主，阴阳调和，从整体出发辨证调治，取得了满意的疗效。

1 萎缩性胃炎病因病机研究

1.1 正气不足 脾胃虚弱

刘铁军认为，脾胃为仓癝之官，主受纳运化水谷，为后天之本，气血生化之源。若先天禀赋不足，后天失调，长期的饥饱失常，暴饮暴食，过食肥甘厚味，或久病脾胃受伤，劳倦过度，均可引起脾阳不足，寒自内生，中焦虚寒，或胃阴不足，胃乏滋养，引发胃痛。或患病日久，长期服用大量药物加重脾胃虚寒，如《证治汇补·心痛选方》：“服寒药过多，致脾胃虚弱，胃脘作痛”。

1.2 外邪侵袭 毒损胃络

刘铁军认为，外邪包括两个方面，本虚为标，邪气为本，邪气主要是滞、湿、饮、瘀聚而为首。脾胃功能较差，寒则生浊，水反为湿，谷反为滞，日久食滞水停，聚而为湿；脾胃升降失常，故清浊不分，古人云“痰热而饮寒”，饮从寒化，得阳气煎熬则成痰，得阴气凝聚则为饮；因阳气受损，失去温煦作用，加之阳虚寒化，则血行不畅，涩而成瘀而成瘀血。同时，因为现代人工作生活压力较大，怒则伤肝，若情志不舒，肝失疏泄，肝失调达，则肝气郁结，横逆犯胃，可加重胃络失养，正如《景岳全书》所提“虚寒之痞，过于忧思，凡……皆能有之”“怒气暴伤，肝气未平而痞”，就是说脾在多种因素作用下均可引起气机失常，出现脾胃功能异常。故气滞、寒湿、痰饮、血瘀积聚中焦，阻滞胃络，阴阳气血失调，胃络失养，加之肝气郁结，气机阻滞胃脘，故见胃脘部不适，逐渐出现胃黏膜及腺体的萎缩。

2 萎缩性胃炎的中医治疗

慢性萎缩性胃炎发病机制主要为正气不足，阳气虚衰，脾胃虚弱，同时外邪侵袭，毒损胃络，加之肝气郁结，肝失疏泄，日久郁而成瘀，邪络脉中，脉络气机升降失常，气机不通瘀滞于内所致[3]，正如《临证指南医案》中“久病入络”，形成络病理论[4-7]。该病虽然发生于脾胃，但其实是全身脏腑共同作用的结果，肝属木，脾属土，肝木克脾土，所以脾胃虚弱是本，肝气郁结是促发因素，外邪寒热、湿瘀是标。故治疗方法主要以温阳通络、温中健脾为基础，加用疏肝和胃，活血化瘀，通腑降浊之法。

3 “下法”在萎缩性胃炎中的作用

“下法”是刘铁军治疗脾胃病及肝病的常用治疗方法，基于“下法”治疗脾胃病亦有数十篇相关报道[8-11]。刘铁军认为，“下法”可以通腑实，祛毒邪，使毒性物质从下焦而出，具有“日进新谷，日生新毒，燥屎得去，气血得复”的作用[12]，能够调节全身脏腑的机能，有利于经络的疏通，萎缩性胃炎更是毒损胃络，故“下法”可以排除胃肠积滞、荡涤实热、攻逐水饮和寒积、祛瘀等作用，同时还可调节肠道菌群，保持大便通畅，性状稳定[13]，在虚证、实证、虚实夹杂证中均可用，但需根据患者的体质差异调整大黄的用量及炮制方法。“下法”常用大黄，大黄具有泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经的作用。除此以外，大黄有推陈出新的作用，少量的应用可清除肠道毒性物质，有助于人体正气的恢复，缺少大黄会导致温阳药的瘀滞，故大黄在萎缩性胃炎的治疗当中有着重要的作用。

4 萎缩性胃炎的中医分型及组方用药

我们回顾性分析2018年－2020年就诊于刘铁军传承工作室的慢性萎缩性胃炎患者，利用中医传承辅助平台，将319例萎缩性胃炎患者的症、舌脉、用药情况、方药剂量输入平台，运用数据挖掘系统，找到相应的用药组方及规律，按照核心症状和舌苔脉象发现频次＞30的症状有10种，分别为胃脘部胀痛、胃怕凉拒食生冷、纳差、口干、胃痛、急躁易怒、嗳气、反酸、呃逆、大便不通畅。频次＞30的证型有5种依次为脾胃虚寒，肝郁气滞，肝胃郁热，寒热错杂，胃阴亏虚，这种脾胃虚寒居多的证型分布规律与众多研究者研究数据相符[14-16]，故在治疗中主要采用也与《（2017年）慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见》略有不同[17]，可能与地域特点有关。一共出现频次＞2的药物113种，频次＞80的前10种分别为：大黄、白芍、陈皮、炙甘草、黄芪、桂枝、大枣、党参、干姜、柴胡。

常用黄芪建中汤、补中益气汤、当归四逆汤温中健脾、补中益气，柴胡疏肝汤、丹栀逍遥丸疏肝理气、健脾和胃，半夏泻心汤辛开苦降、和胃降逆，血府逐瘀汤活血化瘀，保和丸消食导滞，泻黄散去脾胃伏火，吴茱萸汤温中降逆止呕，四磨饮子理气降逆止呕，瓜蒌承气汤、小承气汤、泻心汤（均有大黄3 g）泻下通腑，反酸者加用水红子、瓦楞子，口干苦者加龙胆草、天花粉、石斛，胀气较多加用木香、槟榔，嗳气较多加用沉香，若疼痛加用白芍、甘草。根据整体观念，辨证论治思想，依患者体质，给予中医药个体化治疗，体现中医药治疗脾胃病得天独厚的优势，运用经典方剂，扶正祛邪，调节阴阳，提高机体免疫力，降低胃黏膜的炎性改变，具有价格低廉、疗效显著的特点。

同时，刘铁军在治疗萎缩性胃炎过程中，体现因人、因时、因地制宜的特点，顺应自然界发展规律，顺四时、适寒暑、节阴阳、调刚柔、和喜怒、安居处，以顺其和[18]。对于北方寒冷多寒邪，性格急躁易怒，多加温中祛寒、疏肝降逆之品；南方湿热多暑湿，性格温婉内向，多加健脾祛湿、疏肝理气之品；也会因季节节气不同，春分阳气生发，防止肝火太旺，宜用辛温发散之品；夏季阳气盛于外，阴气居于内，要保护阳气，防止太过，亦需养阴，滋阴保护心脏，黄连可清心火；长夏暑湿为主，加用藿香、佩兰等健脾芳香化湿之品；冬季寒邪为主，对应肾脏，肾主封藏，加用当归等温中祛寒、补益肝肾之品。

5 小结

通过数据挖掘技术，总结刘铁军基于“毒损胃络”理论治疗萎缩性胃炎的证—治—方—药，将国家级名老中医治疗萎缩性胃炎的用药规律总结整理出来，便于推广。但在数据录入中，仅归类为萎缩性胃炎，未进行系统区分，像萎缩性胃炎中的异性增生、癌前病变，亦须进一步细化，同时，经过严格的筛选，病例样本数仍偏小，这将是下一步工作的重点。