子宫内膜异位症性不孕中医病机治法探析

杜 娟 ，林丽娜，丛慧芳

（1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，哈尔滨 150001）

子宫内膜异位症（endometriosis）是指具有活性的子宫内膜腺体和间质细胞在子宫体腔以外的部位种植生长，除引起诸多痛症、月经异常外，由于内膜细胞种植、浆膜上皮化生、血液和淋巴良性转移等因素还可影响女性生育功能，其合并不孕症的临床发病率可高达40%～50%，较正常女性高6～8倍[1-3]。现代研究表明，EMs合并不孕症机制复杂，包括子宫内膜代谢异常、子宫内膜容受性改变、异常血管增生等，这些因素引起肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素（IL-1）、α-Synuclein、环氧化酶-2（COX-2）等炎症因子的异常释放，影响精子游动及存活、吞噬和杀灭精子、破坏受精卵、影响胚胎发育；此外，卵巢功能异常如未破裂卵泡黄素化综合征、黄体功能不全致使排卵障碍；免疫功能异常如抗卵巢抗体、抗绒毛膜促性腺激素抗体、抗心磷脂抗体等影响子宫内膜腺体功能，导致受精卵发育不良、胚胎着床失败及流产[4-5]，诸多因素相互交织致使EMs与不孕症常相伴而发。中医治疗痛经、不孕历史悠久，疗效显著，认为本病总以肾虚为本，血瘀为标，祛除气滞、寒凝、血瘀、湿热等因素为治疗子宫内膜异位症性不孕的关键，现从以下方面探究本病的中医病机特点及治法。

1 气滞血瘀 行气活血 调经助孕

《血证论》中记载“肝属木，木气冲和调达，不致郁遏，则血脉得畅。”肝主疏泄，调畅气机，气旺方可血生，血盛才能气化，二者相互依存、资生，又可相互影响、致病。然由于女性“有余于气，不足于血，以其数脱于血”的生理特点易致气血失于平和，所谓“气有余便是火”，火热可迫血妄行而成离经之血，致使瘀血阻滞冲任胞脉，不通则痛；亦可煎灼津液致使血海空虚无血可下引发闭经，氤氲失候渐致不孕。《灵枢·百病始生篇》载“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩滞著而不去。”肝为情志主官，七情失调可致肝气郁结，初病气分，久及延血而成气滞血瘀，胞宫气血失于畅达则不能孕育胎元。由此可见，肝主疏泄、调畅气机、主情志的功能失常不仅可以导致月经失调、痛经等妇科疾病，亦可引起冲任不能相资，胞宫失于濡养无法摄精成孕。正如陈修园在《女科要旨》所言：“妇人无子，皆由经水不调。经水所以不调皆由内有七情之伤，外有六淫之感。”而临床中痛经与不孕症常相伴而发，故叶天士在《未刻本叶氏医案》中有言：“妇科杂病，偏于肝者居半”。此类患者临床表现为婚久不孕，经前或经期，小腹胀痛或刺痛拒按，经行量少，色紫暗有块，胸胁、乳房胀痛，精神抑郁或烦躁易怒，舌紫暗，有瘀点，脉弦涩。治以行气活血，调经助孕，方选开郁种玉汤加减，出自《傅青主女科》,方中以赤芍易白芍,与当归合用以养血活血，加桃仁与牡丹皮配伍以增强活血祛瘀之功，除原方开郁散气之香附外，加入青皮、川楝子既能疏肝理气，调经止痛，又能消除积滞，白术、茯苓健脾利水，以防肝郁日久，妨碍脾之运化，天花粉有毒故去之。该书原文载有：“妇人有怀抱素恶不能生子者，人以为天心厌之也，谁知是肝气郁结乎”，认为女子平素善妒、忧愁难悦易致肝气壅塞太过失于疏泄，下克脾土而致气血生化乏源，冲任不能相资故成“嫉妒不孕”[6]。其症结在于肝气郁结以致血行不利，故治疗时应着重于运转气机，治以疏肝行气，活血调经贯穿始终，使肝气条达则脾胃健运，心肾之郁亦随之而解，任带通畅、气血调和方能启胞门而种子成孕[7]。

2 寒凝血瘀 温经散寒 暖宫助孕

《妇人大全良方·妇人疝瘕方论》云：“夫妇人疝瘕之病者，由饮食不节，寒温不调，气血劳伤，脏腑虚弱，受于风冷，冷入腹内，与血相结所生。”寒主收引，凝滞气血。若经期产后，血室正开，余血未尽，久居阴冷，冒雨涉水以致寒邪外袭，或素体阳虚，摄生不慎，过食生冷以致寒自内生，均可导致血为寒凝，阻滞冲任胞脉，不通则痛。《素问·奇病论》记载“胞络者系于肾”，《素问·评热病论》提及：“胞脉者，属心而络于胞中”；胞宫居于心肾之间，上系于心，下系于肾，与二者均有经络上的联系，其需肾水的滋润而不燥，需心阳的温煦而不寒，才能使月经、胎孕、产育等生理功能正常。正如《傅青主女科》中所言：“夫寒冰之地，不生草木，重阴之渊，不长鱼龙”。若胞宫感受寒凉，阴寒内盛，寒血相结，致使气血运行不畅，失于温煦，则不能凝精成孕；即是幸而成孕，由于寒邪瘀血阻滞，心血不能下注冲任以养胎元，亦可引发胎动不安、堕胎、滑胎等病变。此类患者临床表现为婚久不孕，月经错后，经血量少，色黯有块，经期小腹冷痛拒按，得热痛减，兼有畏寒肢冷，面色苍白，手足不温，舌黯，苔薄白，脉沉紧。据“寒者热之，结者散之”立法，应使气血畅达，胞脉和煦，则疼痛方消，胎孕乃凝；故治则为温经散寒，暖宫助孕，方选温经汤加减，源自《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》，方中吴茱萸辛苦热、桂枝辛温，二者合用可温通血脉，散寒止痛，共为君药；当归、川芎、牡丹皮养血活血，祛瘀调经，三者共为臣药；白芍酸苦微寒，养血调经；麦冬甘苦微寒，养阴清热，二药合用可佐制君药之温燥；人参、甘草健脾益气，资生化之源；半夏、生姜辛开苦降既可健脾和胃，又可调畅气机；阿胶甘平，滋阴润燥，养血止血，皆为佐药；甘草调和诸药。现代研究表明，温经汤有效成分可改善盆腔局部血液循环，缓解盆腔黏连，调节机体细胞免疫功能，避免异位内膜黏附、侵袭、血管生成等病理改变，并可以双向调节卵巢LSH、FSH、E2分泌，增加卵泡及内膜血供，促进卵子成熟及排卵[8-9]。此外，温经汤可以降低血清血小板活化因子（PAF）水平并上调β-内啡肽浓度，从而有效缓解疼痛症状[10]。

3 湿热瘀结 分消走泄 化湿助孕

随着生活水平的提高，人们可以根据个人喜好选择自身的居住环境、生活、饮食，却忽视个人习惯对于体质、疾病的影响，嗜食肥甘厚味、缺乏适当运动等因素都是酿生湿热，从而形成湿热体质的诱因，多项研究表明，湿热体质与EMs合并不孕症的发生成正相关，是其发病的高危体质[11-12]。中医关于湿热致病的论述由来已久，薛生白在《湿热病篇》言：“夫热为天之气，湿为地之气，热得湿而愈炽，湿得热而愈横，湿热两分，其病轻而缓，湿热两合，其病重而速。”概述了湿热蕴结对于疾病的重要影响，湿为阴邪，重浊腻滞，阻遏气机；热为阳邪，耗气伤津，故湿热乃阴阳合邪，二者相互胶结共同为患，若单纯以寒清热，则易凉遏湿邪，恐生寒湿；若徒以温燥祛湿，又虑伤阴更甚，热邪愈炽，其在病机治法上的矛盾性增加了治疗难度，致使病情缠绵难愈，正如吴鞠通在《温病条辨》所言：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”。若素有湿热内蕴，或感受湿热之邪，内外相合与血相搏，致使瘀血阻滞，气血闭塞，不通则痛；湿热瘀结，闭阻冲任胞脉，而且湿性黏腻易聚而生痰，阻滞胞络可成痰瘀互结之变，影响卵子的生长发育以及正常排卵而致不孕，正如《万氏妇人科》所言：“挟痰者，痰涎壅滞，血海之波不流”[13]。此类患者临床表现为婚久不孕，形体肥胖，经前或经期，小腹灼痛拒按，经色紫红，质稠有块，平素带下量多，黄稠臭秽，舌红，苔黄腻，脉滑数或濡数。其病机关键是湿热蕴结，致使气血运行不畅而成瘀滞，故应分消走泄，清热利湿，祛除疾病主要致病因素，使湿热去，气血畅，瘀滞除，则疼痛自消，胎孕乃成。方选温胆汤加减，方中竹茹甘寒清上，半夏、陈皮辛温畅中，枳实辛苦微寒泄下，使三焦湿热分道而消；茯苓甘淡，健脾利湿，与甘草、大枣，共助中焦脾胃运化水湿；厚朴辛苦，与半夏辛开苦降，行气化痰，取气行湿走之意，酌加牛膝、薏苡仁引湿热瘀血下行，酌加桃仁、牡丹皮以活血祛瘀通经，若带下黄浊臭秽可酌加黄柏、苍术以清热燥湿。

4 肾虚血瘀 补肾调周 祛瘀助孕

《素问·上古天真论》言：“女子七岁肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”肾气盛与衰，决定着天癸的至与竭，继而影响女性月经的来潮与终止以及生育功能，故曰肾主生殖。《医宗金鉴》云：“先天天癸始父母，后天精微水谷生”，肾所藏先天之精虽禀受父母生殖之精，也必需后天水谷精微的滋养，方能化生元气。若先天禀赋不足，或后天水谷失养导致肾精亏虚，所生元气不足以维持人体气血正常运行而致蓄血成瘀；或值机体正虚之时，外感六淫，或情志不遂等致病因素损伤冲任，以致瘀血阻滞胞脉，不通则痛。《医宗金鉴》亦论述了不孕症的病机：“因宿血积于胞中，新血不能成孕”，瘀血阻滞胞宫胞脉，影响两精相搏合而成形，故不能摄精成孕。此类患者临床表现为婚久不孕，月经不调，头晕耳鸣，腰酸或痛，小腹隐痛喜按，舌紫暗，或舌边有瘀点或瘀斑，脉沉涩。其以肾虚为本，血瘀为标，标本相兼，虚实夹杂，故临证时应标本兼顾，治则为补肾调周，活血祛瘀。夏桂成教授创立“补肾调周法”，是根据女性月经周期阴阳消长、气血变化进行分期论治，意在扶助阳气促进阳长水平，维持高温相的形式与时间以控制疼痛的发生，从而恢复自然有序的生殖节律，即“调经种子”[14-15]。经期血海满溢，胞宫重阳则开，依时而泻，此间应以活血祛瘀，推动气血运行为主。《杂病广要》 有言：“盖瘀败之血，势无复返于经之理，不去则留蓄为患。”故借助女性月经生理之常以除瘀血阻滞病理之变，因势利导。方选少腹逐瘀汤加减，源自《医林改错》，方中蒲黄、五灵脂活血祛瘀，散结止痛；当归、川芎、赤芍祛瘀通络调经，养血活血止痛；延胡索、没药利气散瘀，消肿止痛；小茴香、干姜、肉桂温经助阳，通畅血脉，取“血得热则行”之意，祛除胞脉瘀滞。疼痛甚者，加桃仁、红花等增强祛瘀止痛之力 ；气滞甚者，加乌药、木香等行气止痛；若月经量多或经期延长，加三七粉以化瘀止血，加升麻以升阳摄血。

临证时不可一味攻伐，以免伤正气，应合经后期、经间期、经前期阴阳消长用药，匡扶正气。可以六味地黄丸为基础方加减运用，如经后期重阳转阴，血海空虚，故宜滋阴养血以助阴长，酌加女贞子、菟丝子滋肾填精，加淫羊藿、仙灵脾寓阳中求阴之意以促进肾阴化生，稍入活血之品如丹参、当归以活血消瘀散结，鸡内金、砂仁既助脾胃化生气血又可防滋腻太过；经间期重阴转阳，阴盛而阳动，此乃氤氲之时、种子之候，《证治准绳·女科》有云：“凡妇人一月经行一度，必有一日氤氲之候……顺而施之，则成胎也。”因此，治疗应以温补肾阳，鼓动阳气升腾促进排卵为要，故减填精滋腻之熟地黄、山萸肉，酌加紫石英、巴戟天、葫芦巴以助阳运气；经前期阴盛阳生，渐致重阳，且血海渐满，气血渐充，治疗虽以补肾活血为主，但应避免破血峻烈之剂，酌加桑寄生、续断以补益肝肾，强固冲任，若伴乳房胀痛者，可酌加香附、川楝子、郁金以疏肝理气。研究证实，运用补肾调周法指导下的滋阴补阳中药治疗内异症，可有效调控细胞黏附分子、PPAR、P53的表达，影响细胞增殖、抗凋亡以及甾体激素合成、代谢等过程，改善卵巢功能及EMs发展过程中细胞黏附、侵袭及血管生成等病理状态[16-17]。

总之，子宫内膜异位症伴发不孕症的治疗当以活血化瘀，祛除疼痛为第一要务，所谓瘀血不去，新血难安，气血不畅，经水不调，安能摄精成孕？祖国医学中痛经与不孕虽分属不同疾病，然二者在病机上皆有气滞、寒凝、湿热、血瘀、肾虚致病，异病同治的根本在于祛除不同疾病中相同的病理因素，故治疗时应着眼于病机关键，辨证施治，即“治病必求于本”，如行气活血消气滞，温经散寒暖寒凝，分消走泄清湿热，补肾活血除瘀滞。临证时应分清标本虚实，遵循缓急之法，先缓其痛，调其经，待病机除，疼痛消，经水畅，则胎孕自凝。