戴天章《广瘟疫论》学术思想之探骊

宋佰玉，张文风

（长春中医药大学，长春 130117）

《广瘟疫论》是由著名温病学家戴天章所编撰的经典著作，戴天章，字麟郊，晚号北山，后人尊称戴北山或北山先生。生于公元1644年，卒于公元1722年，享年78岁。清代江苏上元（今江苏江宁）人。《广瘟疫论》《疟论注》《咳论注》为戴氏的主要著作，但由于战乱等原因，大部分著作多已亡轶，而现存的《广瘟疫论》则为其作品中之佼佼者，成就最高。戴天章少时天资聪慧，异禀常人，曾遵祖训攻读举子业，其聪颖好学，博学强记，学富五车，书画俱佳，又攻于琴奕，无所不通，尤擅长岐黄之术。据《上元县志》载[1]：“所读经史，能通部逆背，如瓶泻水状……”。足见其博学多才，医术精湛，且医德崇高，美名远扬。戴氏生活在清初，当时由于国之初立，百废待兴，加之洪灾、蝗灾、旱灾连年不断，全国各地的瘟疫此起彼伏，接连不断，由于灾民不断地流动，导致疫情大面积扩散，人畜大范围感染，同时其发病非常急骤，传变非常迅速，且染病后，病情凶险，死亡者车载斗量，无奈当时大多数医家执拗于“法不离伤寒，方必宗仲景”的偏见，对于瘟病的论治均遵仲景伤寒辨证体系，虽广用经方，但临床收效不显。据此，戴氏在吴又可原著为蓝本基础上，非常审慎地加以注释、删改、增补，而且对伤寒与瘟疫的同途异归变化规律进行简要的划分，并举证加以辨别，于1675年《广瘟疫论》终于编纂问世，为后世在认识伤寒、温病的诊治上，奠定了如“经典要法”的范本[2]。《广瘟疫论》全书虽仅有4卷，但卷卷经典，言简意赅，运用对比阐述手段，要言不烦，层次分明。现将对戴氏学术思想渊源及学术思想主要内容阐明如下。

1 学术思想渊源

戴天章业医本非家传，而是在博览经典著作的基础上，如《黄帝内经》《伤寒杂病论》等，在研习刘完素、李杲等医家的学术思想感悟之中，又私淑吴又可之学，尤其与张仲景《伤寒杂病论》、刘完素《宣明五气论》、李东垣《脾胃论》及吴又可《温疫论》等人的学术思想密不可分。

1.1 渊源于《伤寒杂病论》

纵观历史，追溯瘟疫的治疗，历代医家都根据当时的社会背景，结合自己的临床经验创制出很多成方，临床疗效颇佳。譬如张仲景在《伤寒杂病论》中载有小柴胡汤、大柴胡汤、大青龙汤、调胃承气汤、越婢汤、阳旦汤、白虎汤、黄芩汤等诸条，并详细罗列了瘟疫的临床表现，并创立对后世影响深远的汗法、下法、和法、双解法等治疗大法，为后世外感病及瘟疫病的治疗提供了宝贵的借鉴。但戴天章在研读 《伤寒杂病论》之后，指出了其在瘟疫认识上的不足，戴氏指出《伤寒杂病论》为论伤寒专书，而非专论瘟疫之书，且《伤寒杂病论》祥于辨证。

1.2 秉承刘完素、李东垣

金元时期是中医学学术思想“百花齐放，百家争鸣”的繁荣时期，以刘完素、张从正、李东垣、朱丹溪等医家为代表。由于当时战乱频繁、自然灾害频发，瘟疫时有流行，众医家对瘟疫之认识有所提高，并制备出一些治疗疫病的名方。譬如刘完素有《宣明五气论》，其对瘟疫病的剖析较为详尽，立法亦日臻完善，如治疗霍乱吐泻之桂苓甘露饮、治疗三焦火毒证之黄连解毒汤、治疗丹斑瘾疹之双解散，都是为时疫而设的经典名方，戴天章对河间在瘟疫辨治方面做出的贡献赞许有加，但也指出其“亦未正其名”的弊端。李东垣更创立了治瘟疫的名方，如治疗大头瘟之普济消毒饮、治疗感冒之九味羌活汤等，立法立方更完备，戴天章认为，东垣不足之处在于其关于疫病认识“无专书，无特名”。

1.3 私淑吴又可

明崇祯十五年，爆发全国性瘟疫，吴又可目睹医者遍用伤寒方不效之尴尬，提出“古方今病不相能”之原因在于这种病属瘟疫，既非风又非寒，既非暑又非湿，并不是六淫外侵，而是异气感人所致，此邪虽存在于天地之间，其伤人致病与伤寒病有所不同。从口鼻而入是其主要传播途径，而不是从肌表侵袭。吴又可撰写《温疫论》一书，标志着传染病学从此成为一门独立的学科，而“戾气”致病学说，为温病学说的形成和完善创造了先决条件。戴天章对吴又可的《温疫论》一书推崇备至，赞许有加。鉴于该书未被时人高度重视，戴氏甚是痛惜，深究其因，认为是“知其名而未得其辨证之法耳”，于是在《温疫论》原著为蓝本的基础上进行删改、注释，于康熙十四年乙卯（1675年）著成《广瘟疫论》一书，为后世温病的辨治留下珍贵的财富。

2 学术观点

2.1 明辨表里 提纲挈领

对于瘟疫的诊断、辨证，在《广瘟疫论》卷二、卷三均有详尽论述。戴氏指出：“疫邪见证，千变万化，然总不离表里二者。”据此理论，在实际临证过程中将五辨作为诊断的常法，并结合复杂多变的兼证表现，对常见的七十一种表里症状祥加鉴别，与此同时，戴天章针对众多兼证的治疗方药亦予整理和归类，以方便后来者学习。

表证 发热、恶寒、寒热往来，头痛，头眩，头重，目胀，项背拘急酸痛……为常见症状。

里证 烦躁，呕，咳，渴，口苦，唇干，舌燥，耳聋，舌强，二便不利，血便，多言，谵语，狂，善忘，昏沉……为常见症状。

戴氏对各兼证的病机、鉴别要领和治疗方药亦进行了系统的阐述，为后世对瘟疫症状鉴别辨治提供了宝贵的资料。

2.2 明晰五辨 见解独到

针对伤寒、温病之不同，《广瘟疫论》卷一进行了对比论述，其主要从辨气、色、舌、脉等五辨方面加以区分，可谓史无前例，发前人之所未发。五辨中言及嗅尸气，观面色之垢晦，察舌苔积粉之色泽，审神志之神昏谵语，别脉象之浮沉迟数等理论，都来源于戴氏的宝贵经验。据此，对于瘟疫病的诊断，戴天章主张从气、色、舌、神、脉等方面进行五位一体辨证分析，特别是对温热病初起与风寒外感的辨别在指导临床具体立法处方方面意义非凡。

2.2.1 辨气 戴天章在大量温病病例的诊察和分析过程中，发现瘟疫气对于人身脏腑气血、津液具有熏蒸腐败的特性，他认为，人身脏腑气血、津液得生气则香，得败气则腐臭，《广瘟疫论》以此作为辨气的主要依据。戴天章认为，风寒从腠理侵入，其致病多无臭气触人，即使有也是在数日转为阳明腑实证时才会出现热腐气，而不应视为尸臭气。而瘟疫为天地之间杂气为病，其触人不可名状，人冒之起病即作尸气，秽浊之气侵及人体，全因秽热蒸腐气血、津液而闻及尸臭味，其味之恶臭与一般之之臊、腥、焦、腐之截然不同。轻则盈于床帏之间，重则满屋皆是。而风寒之邪从肌表侵入，可致腠理闭塞，故初期无臭气，待转入阳明腑证时有时可闻有臭气。由此可见，瘟疫之尸臭气，与伤寒之阳明腑证之热臭气其机理是有异的。这就是戴氏诊断瘟疫的第一辨法。

2.2.2 辨色 戴天章认为，外感风寒，由于寒性收敛，可使腠理收敛拘急，故其致人面色多光洁而绷急；而触冒瘟疫之气，其气主蒸散，故面色垢晦而松缓，或呈油腻状，或呈烟熏状，一望即明。所以戴天章指出，外感病而见面色垢滞者，即使有头痛、发热等表症，也不主张用小剂量辛热发散之剂，而应予凉解之法。如伴见舌黄、烦渴等一派里热证，应予苦寒之剂直折其郁热。这是戴氏诊断瘟疫的第二辨法。

2.2.3 辨舌 戴天章认为，风寒在表，舌苔变化多不显，倘有白苔，舌苔多薄白而滑，待至寒邪入里化热，舌苔则由白转黄，亦或由黄转燥，亦或由燥转黑。而瘟疫初期，伴随头痛、发热之症，患者即出现白厚苔，亦或见淡黄苔，亦或见积粉苔。若疫毒传至阳明，则舌苔变化相对复杂，舌苔可见苔白而燥，亦或苔黑不燥等情况。这是戴氏诊断瘟疫的第三辨法。

2.2.4 辨神 戴天章认为，风寒之邪伤人之初，由于寒邪性质属阴邪，其扰神之征象不显，患者仅见恶寒、头痛之表证。至其寒邪入里化热，可见扰神之神昏谵语。至传里入胃，如神昏谵语。戴天章发现瘟疫有“专昏人神情”的特点，戾气最易蒙蔽心神，初起即可见烦躁惊悸，如醉如狂，惊悸不安，即偶有神清者，亦夜寐不安，幻听幻视，随之出现神昏谵妄。归结其缘由，在于瘟疫邪气最易内陷心包，扰乱神明。这是戴氏诊断瘟疫的第四辨法。

2.2.5 辨脉 戴天章认为，瘟疫初起与风寒脉象迥异有别，基于病因的划分，瘟疫与伤寒虽同为外感性致病因素，由于其病邪致病特点不同，其病因病机截然不同，故二者脉象差异性较大，不可不审。戴氏认为，伤寒从皮毛而入，病初脉多浮，或可见浮紧脉，或可见浮缓脉，或可见浮洪脉。迨至病寒邪入里化热，脉见数脉，而不见浮脉。而瘟疫初起，多见沉脉，至邪由里出表，乃见数脉，或为弦数脉，或为数大脉。值得注意的是，瘟病初起脉沉迟，勿辨为里寒；而脉见沉数无力，亦勿辨为虚证，乃疫毒耗气，气不行血，故脉应指无力，法当解热不宜补气。此即病因不同，则病机不同，虽脉同亦不同治。这是戴氏诊断瘟疫的第五辨法。

综上所见，戴氏提出的五辨均来源其对临床实践的不断总结，资料可谓弥足珍贵，实为辨识瘟疫的有效手段，亦是《广瘟疫论》的精髓所在。

2.3 明察五法 随常应变

《广瘟疫论》卷四讨论了治疗瘟疫的汗法、下法、清法、和法、补法等五大治法，对于温病具体应用（汗、清、下、和、补）五大治法详加论述，并基于五大治法之上细述了其应用范围及五法间的联合应用。另外，鉴于临床症候的常与变，应随常应变，灵活运用，并细列出常、变症候、方药的加减变化，昭显出戴氏临床辨证的大智慧。

2.3.1 汗法 戴天章认为，汗法为治时疫之大法，风寒宜早发汗，时疫不宜过早发汗。风寒发汗，应辅以辛温辛热之法以宣通阳气，而瘟疫发汗，应辅以辛凉辛寒之法以固护阴液。风寒发汗之原则，治表不犯里，瘟疫发汗之原则，治表必通里，此乃伤寒发汗法与瘟疫汗法之别。临证之时可依据证之不同，而采用辛凉发汗、辛寒发汗、表里双解等治法。如应用辛凉发汗法，选用荆防败毒散、人参败毒散之类；应用辛寒发汗法，选用大羌活汤、九味羌活汤、大青龙汤之类；应用表里双解法，选用防风通圣散、六神通解散、三消饮之类。

2.3.2 下法 戴天章认为，下法为治时疫的常法，时疫应用下法宜早，而伤寒应用下法宜迟。伤寒旨在下其燥结，瘟疫旨在下其郁热；伤寒里证须待表邪已解，方可用下法；而时疫不论表邪解与不解，但见里证即可用下法。伤寒用下法目的在于泻其燥结，瘟疫用下法目的在于泻其郁热；除此以外，伤寒邪在上焦不可用下法，待邪至中下焦方可因势利导应用下法，而瘟疫邪在上焦亦可用下法。伤寒应用下法，中病即止，服药不过三剂，而时疫应用下法，应尽逐其邪，服药少则三剂，多则一二十剂。瘟疫下法有六：胸上之邪结，贝母可下之；胸及心下之邪结，小陷胸可下之；胸胁连心下之邪结，大柴胡汤可下之；脐上之邪结，小承气汤可下之；脐及脐下之邪结，调胃承气汤可下之；症见痞满燥实之三焦俱结，大承气汤可下之。而年老、久病、体虚之人，又要根据虚之本，下证虽俱，应用下法要慎之又慎，可选用麻仁丸、蜜煎导法、猪胆导法等缓下之法，以期祛邪而不伤正。

2.3.3 清法 戴天章认为，瘟疫理当应用清解之法，而临证又要依邪之所在部位，选用适宜清解之法。如瘟邪在表，宜用发汗解表法使热随汗而解；如瘟邪在里，宜用泄下清热之法，使热从二便而解。若表热汗之而热不退，里热下之而热不解，或只有热而无结，则只能以寒凉之品而清其热，具体临证可灵活选用汗、下、清三法，可单用，亦可合而用之。至于清热之要务在于热邪所犯之部位而应用之，热在营卫，药以清热泻火之石膏、黄芩为主，和解退热之柴胡、葛根为辅；热在胸膈，药以天花粉、知母、瓜萎仁、栀子、淡豆豉为主；热在胃肠者，应选用下法；热陷心包者，药以清热解毒、开窍醒神之黄连、犀角、羚羊角为主；而热入心脏者，病情最危，虽用牛黄而十救其一，需用至5克，量少无效。

2.3.4 和法 戴天章认为，和法有四：寒热并用为其一，补泻合剂为其二，表里双解为其三，平其亢厉为其四。所谓寒热并用者，主要针对瘟疫之热夹有寒者，其方中可采用黄连与生姜相伍、黄芩与半夏相伍、石膏与苍术相伍、知母与草果相伍，均为此治法之具体体现。所谓补泻合用者，主要针对邪气盛，而正气虚者，方中可人参、黄芪、当归、白芍扶正之品与芒硝、大黄、枳实、厚朴泻实之品同用。所谓表里双解者，主要针对瘟疫之既有表证，又有里证者，处方中可麻黄、葛根、羌活、防风、柴胡、前胡解表之品与芒硝、大黄、栀子、黄芩、茯苓、泽泻、枳实、厚朴攻里之品同用。所谓平其亢厉者，主要针对瘟疫中后期，正虚邪恋者，治疗上斟酌选用小剂量攻下之剂，或用小剂量的清法丸散之剂以缓图之。由此可见，和法之意，诚乃汗、下、清、补四法的灵活运用。

2.3.5 补法 戴天章认为，补法不应为瘟疫常用之法，但个别患者经多次汗、下、清解治疗不解者，或为正虚，或为药伤，当用补法而愈。具体临证时，当辨析阴偏衰、阳偏衰之不同，予以补阴、补阳之法，并选择对症方药治疗。另瘟疫热证居多，阴伤者十之七八，亦有过用寒凉而致伤阳者。因此，临证补阴、补阳之时需斟酌而用之。补阴可选用六味地黄丸、四物汤、生脉散等诸方，补阳可选用四君子汤、异功散、六君子汤、理中汤等诸方。

2.4 明审虚实 因人制宜

《广瘟疫论》卷四针对患者体质不同提出瘟疫患者四损、四不足的因人制宜治疗思想。四损为大劳、大欲、大病、久病后，此类患者素有宿疾，气血俱虚，阴枯阳竭，复感疫邪，正虚邪深，加之汗、下伤正而正气欲脱，治疗上较为棘手；四不足指气虚、阴虚、阳虚、血虚所形成之气虚体质、阴虚体质、阳虚体质、血虚体质。戴氏指出四损由后天饮食劳倦所伤，四不足由先天禀赋不足所致。四损、四不足之人多为正气不足，治疗上需先扶正后祛邪，如果服攻邪之药，虚象再现，仍需补其不足，养正以和其邪，使祛邪而不伤正。对于临床患者由于先天禀赋与后天失养所致体质不同，在瘟疫治疗过程中坚持辨体论治、因人制宜具有重要的指导意义。

总之，戴天章对瘟疫的经典阐释，虽私淑吴又可之学术思想，并秉承刘完素、李东垣等医家之学说，同时结合个人的临床经验在《瘟疫论》的基础上予以发挥和补充，在一定程度上推动了时医及后世医家对瘟疫辨证施治的认识，对祖国的传染病学的发展做出了不可磨灭的贡献。