基于“郁、虚、滞、瘀”四因致病论治难治性胃食管反流病

方霜霜，潘雨烟，2，独思静，杨 洋，魏 玮*

（1.中国中医科学院望京医院脾胃病科，北京 100102；2.北京中医药大学研究生院，北京 100029）

难治性胃食管反流病（refractory gastroesophageal reflux disease，RGERD）与胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）有相似的症状，可见上腹部或胸骨后烧灼感，但使用双倍剂量的质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）治疗至少8周仍无效[1]。据报道，在发达国家中约20%成年人被GERD困扰[2]，其中高达40%为RGERD[3]。因RGERD往往与酸反流无直接关系或是发病个体对PPI应答不佳，常规治疗效果欠佳，具有机制复杂，难以明确诊断，治疗困难的特点。我国RGERD发病率呈逐年上升趋势[4]，中西医结合治疗RGERD具有必要性和一定的优势。

中医无RGERD的病名，依据其临床表现可归属于“吐酸”“嘈杂”的范畴，如《素问·至真要大论》：“少阳之胜，热客于胃……呕酸善饥。”《景岳全书·嘈杂》：“嘈杂一证……似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，而胸膈懊憹，莫可名状。”中医治疗RGERD以整体观和辨证论治为基础，有同病异治，异病同治的特点，应用于不同病因导致的RGERD均有疗效。魏玮教授躬耕于中西医结合防治脾胃病30余年，对治疗RGERD有独到的见解，应用“郁、虚、滞、瘀”四因致病学说认识和治疗RGERD，在临床中常有良效，现将其经验整理如下。

1 难治性胃食管反流病病机

RGERD病位在胃与食管，与肝脾关系密切，病程长，病情反复不易控制。RGERD初起多为气病，情志不调，肝失疏泄，横冲犯胃，气逆上冲；虚者多由调摄失宜，脾胃受损，升降失司；实者多见于暴饮暴食、久坐久卧、嗜食肥甘，而出现中焦阻滞，胃内容物上冲食管；久病则血伤入络，络脉瘀阻，胃食管功能失调，发为吐酸。上述病机变化可凝练为“郁”“虚”“滞”“瘀”四字。

1.1 郁

郁，即肝郁气滞的表现，亦即情志抑郁，是RGERD的基本病机。部分RGERD患者抑酸剂治疗无效的根源为食管内脏高敏感性，即在心理因素和神经系统的作用下出现内脏高度警觉[5]。研究显示，在急性应激情况下，即使客观改善食管酸暴露，患者仍自觉症状加重[6]。并且情志状态有驱动胃灼热感和反流超敏反应发生的可能[7]。因此，心理情志可直接影响RGERD的发病和治疗。同时，郁也是RGERD的基本病机，如《寿世保元·吞酸》：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自盛，故为酸也。”酸与肝同属五行之木，木曰曲直，有调达舒畅之性，情志抑郁，肝气不舒，则最易横逆乘胃犯脾，升降失司，酸水泛溢，正所谓“见肝之病，知肝传脾”。

1.2 虚

虚，即正气亏虚，生理机能低下或减退，是RGERD发病之基础。脾胃为后天之本，气血生化之源，所谓“正气存内，邪不可干”，脾胃功能低下则精微化生乏源，水液代谢失常，痰湿内生，阻滞气机，升降平衡失司，浊阴上犯，而有吐酸。如《玉楸药解》：“清升浊降，全赖中气，中气非旺，则枢轴不转，脾陷胃逆。”中气亏虚是导致胃气不降之基本病机。现代研究也提示，RGERD患者存在胃肠功能减退，胃排空延迟[8]。Mirbagheri S A[9]的研究发现，在胃轻瘫症状改善的患者中，有88%同时报告了反酸烧心症状减轻。

1.3 滞

滞，即气机紊乱，中焦稳态失衡，是RGERD症状反复的关键。餐后，在胃与食管交界处可存在一个高酸性区域称为酸袋，该区域不与食物混合而没有缓冲作用。酸袋迁移至食管处导致反复难治的反流症状[10]。此外，弱酸反流[11]（即食管PH下降至少1，但不超过4）和十二指肠胃食管反流[12]均是气机紊乱，内容物离开本位，阻滞于病位食管，导致RGERD的发生和反复。《医学传心录·咽酸尽为乎食停篇》：“咽酸者，吐酸者，俱是脾虚不能运化饮食，郁积已久。”在脾胃虚弱的基础上，饮食不化，阻滞中焦，升降失司是RGERD的基本病机。中医素有六腑以通为用之理论，《素问·五脏别论》：“水谷入口，则胃实而肠虚，食下，则肠实而胃虚。”通腹导滞是RGERD的基本治法之一。

1.4 瘀

瘀，即气血不和，血积不行，脉络瘀阻，是RGERD难治的标志和重要病机。《伤寒论·辨脉法》：“中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，荣卫不通，血凝不流。”瘀多见于嗳腐吞酸，久病不愈，气血搏结，凝滞不畅。出现痛处固定，吞咽困难，舌质暗红，脉细涩等瘀血阻络之表现提示病情顽固，治疗困难。对RGERD的证候分析显示，约13.8%的患者为瘀血阻络证[13]，可见血瘀亦是RGERD的重要病理因素。部分合并巴雷特食管炎、嗜酸性食管炎甚至食管癌的RGERD在中医可归属于癥瘕积聚的范畴，与瘀血阻络病理机制相契合。

2 特色辨治经验

RGERD亦称为质子泵抑制剂-难治性胃食管反流病[8]，因患者对GERD最核心的药物PPI应答不佳，成为临床一大难题。魏玮在临床治疗该病，强调医患联手、中西联合、防治并重。提高依从性是治愈RGERD的基础，心理、生活调摄应先于药物干预，针药并用可奏最大疗效。

2.1 重视健康宣教 提高依从性

RGERD的潜在原因很多，在进行干预之前，应首先评估依从性。研究显示，在GERD人群中，仅有55%能够规律遵嘱服药4周[14]，仅有8%能够在就餐前30～60 min服药[15]。在医生层面，高达36%的医生未能对患者进行正确指导[16]。亦是RGERD易于复发和疗效欠佳的重要原因。《素问·五脏别论》：“病不许治者，病必不治，治之无功矣。”患者不能进行配合的治疗，效果往往不佳，就如中医强调“治神”为先。在临床实践中，与RGERD患者建立良好的医患关系十分困难，要求医者有足够的耐心，告知患者必要的发病原因、治疗方案、预后等信息，帮助患者建立战胜疾病的信心，并仔细说明服药方法，提高依从性和疗效。

2.2 适度心理干预 强调生活调摄

RGERD属于生活方式疾病，与饮食、起居、心理情志密切相关。肥胖是RGERD的重要危险因素，减轻体质量可有效减轻症状，研究显示，肥胖导致的腹内压增高可引起反流症状，并且脂肪组织本身会产生多种细胞因子，通过反流机制外的途径直接导致食管黏膜损害，使其更容易发生RGERD[17]。所以，减轻体质量可通过多种途径减轻症状。此外，抬高床头，睡前3小时避免进食，平素避免甜食、咖啡因、辛辣刺激食物、吸烟等均可一定程度缓解症状。在心理干预方面，RGERD患者长期受症状困扰，需要医者帮助建立积极乐观的心态，及时疏导不良情绪，保持心情舒畅。部分患者经过心理干预与生活调摄，可避免使用药物。

2.3 中医药干预

目前，在PPI治疗失败之后，优化方案的选择是临床治疗RGERD的重点和难点。更换PPI的种类，或调整给药时间、剂量、频次是临床仅有的方法。除此之外，加用或是转换为H2受体拮抗剂、海藻盐、促胃动力药、精神类药物等，疗效还需更多的临床验证[18]。中医药以针药并用为手段，分辨郁、虚、滞、瘀之基本病机，分别从解郁调神、健脾补虚、通腑导滞、化瘀通络以制酸止痛。

2.3.1 解郁调神 RGERD初起多为气病，如《医方论·越鞠丸》：“凡郁病，必先气病，气得流通，郁于何有?”肝失疏泄，气机怫郁，脾气不升，胃气不降，胃气挟酸上逆，则见反酸、烧心，不思饮食，舌红苔薄白，脉弦。治疗上，调理气机，恢复升降平衡是关键，如《证治汇补·郁证》：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先。”

药物治疗上，花类药物如玫瑰花、合欢花、白梅花等是解郁佳品，轻清灵动，芳香理气而无辛温刚燥之弊，又因性味不同而各具妙用。若郁之甚者，伤阴耗血，失眠焦虑可选用酸枣仁、夜交藤等养血安神之品；心神不定可选用龙骨、牡蛎起重镇安神之功。针刺以上中下脘为主穴，调中焦脾胃，加气海、天枢、足三里以理气解郁，升清降浊。

2.3.2 健脾补虚 《四圣心源》：“中气衰而升降窒”，脾胃为后天之本，中气亏虚，升降失司，脾不升清，浊气上逆而见吐酸，脾虚失运，气血亏虚则见神疲乏力，食欲不振，舌淡有齿痕，苔薄，脉细弱。治疗上，需健脾和运脾的药物同用，不可一味补中而滋腻碍运，如《玉楸药解》：“惟以养中之味，而加和中之品，调其滞气，使之回旋，枢轴运动，则升降复职，清浊得位。”

旋覆代赭汤是降逆和胃制酸的基本方，加苍术、白术二味健脾运脾之要药，苍术善于运脾燥湿，白术长于健脾补脾益气，二者共用以补后天。若虚甚者，可用黄芪与石斛以补五脏虚劳。外治以耳针与体针联用，耳针用肺、脾、胃为主，长效刺激以健脾补气；体针以中脘、足三里为主穴，加气海、关元、脾枢、胃枢以振奋脾阳。

2.3.3 通腑导滞 《临证指南医案》：“嘈有虚实真伪，其病总在于胃。”中医无食管之名，吐酸嘈杂责之胃的功能失调，而胃为六腑之一，以通为用，正如《素问·六节藏象论篇》：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廩之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者。”糟粕不下，壅塞胃腑，浊阴上泛，而见嘈杂，泛吐酸水，大便不畅，舌苔腻，脉弦滑。滞有饮食、寒热、虚实之不同，但总以通腑导滞为基本治则，以气机运转流畅，六腑畅通为目的，辨证选用消食导滞、散寒消积、清热通腑、补虚消滞、化瘀导滞等治法。

厚朴七物汤是通腑导滞之要方，可兼顾表里上下，方以桂枝汤去芍药，调和营卫，解在表之风，小承气汤荡涤肠胃，通腑导滞，并加乌贼骨、浙贝母以制酸。针刺仍以“老十针”为主，即三脘、气海、天枢、内关、足三里，加太冲、大肠腧以通腑导滞。

2.3.4 化瘀通络 《灵枢·经脉》：“脉道以通，血气乃行”，气血运行不畅，脉道滞涩，壅积于病位，日久不化，而见RGERD迁延难愈。治疗上以“通”为基本治法，如《医林改错》：“周身之气通而不滞，血活而不瘀。气通血活，何患疾病不除。”调气与活血是化瘀通络的关键。

依据血瘀之程度，采用不同的化瘀方法，病程短，瘀血较轻者，可用丹参、红花以活血化瘀；病程较长，气滞瘀阻者，用三棱、莪术以破血逐瘀；若病程长，癥瘕积聚已成，则用血肉有情之水蛭、地龙以祛瘀消癥。针刺以“老十针”为基础，加足三里、血海、三阴交以健脾和胃，化瘀通络而止酸。

3 总结

“郁、虚、滞、瘀”是现代慢性疾病的共性病机，常常在RGERD病程中先后或相兼出现。中医整体调节、天人相应的思想指导医者在RGERD治疗中需多方考虑，包括患者依从性、医生嘱托、生活方式以及心理情志干预；辨证论治思想指导医者在RGERD长时间的病程中需动态观察和干预，即依据郁、虚、滞、瘀之主次、轻重、先后动态采用解郁调神、健脾补虚、通腑导滞、化瘀通络之法。包括社会-心理-病位（胃、食管）在内的综合干预方式，可有效提高中西医疗效，使患者最大获益。