骨盆骨折病人便秘中医护理干预的研究现状

龙 隆

百色市人民医院，广西 533000

骨盆骨折是临床常见的骨折类型，其发生率为0.3%～6.0%[1]。骨盆因其解剖作用特殊，骨折后需长期卧床制动，病人常因缺乏运动、排便习惯改变、饮食不当等出现便秘。据报道，骨盆骨折病人便秘发生率高达80%以上[2]。便秘除会导致腹胀、腹痛、排便困难外，还会引起尿潴留、肠梗阻及全身中毒症状，严重者甚至会诱发心律失常、急性心肌梗死，对骨盆骨折的康复造成不利影响[3-5]。长期以来，医患双方对于便秘的预防均重视不够，常忽视便秘的不良影响，存在“重治疗、轻预防”的现状。现代医学常以润肠通便或预防性使用缓泻剂等对症治疗为主，对于改善便秘症状有一定作用，但疗效局限，治标不治本，部分药物还可导致腹胀、腹泻、产气等多种不良反应[6-8]。近年来，中医护理技术在骨盆骨折病人便秘防治中取得较好效果，现就骨盆骨折病人便秘防治的中医护理干预研究现状进行综述，旨在为临床医务人员提供参考。

1 病因及发病机制

骨盆骨折病人便秘原因复杂，现代医学认为与排便方式改变、长期卧床制动、饮食不当、出血、手术牵拉、疼痛、麻醉、止痛药物使用及应激导致的负性情绪等因素有关。中医则认为骨盆骨折病人便秘的发病机制与三脏(肺脾肾)两腑(胃肠)有关，发病基础主要为病人脏腑气机失调[2]。骨盆骨折属中医的跌扑损伤，骨折导致经脉受损，淤血内滞，脏腑功能紊乱，气机失调，腑气不能通降，致使大便秘结、腹胀不适。同时，骨盆骨折病人需长期卧床，久卧伤气，机体气血不足，津液枯少，肠道失去润滑而致胃肠推动无力，从而形成便秘。另外，骨盆骨折病人瘀血停滞，由瘀生热，瘀热相结加重津液损失致津枯肠燥，燥屎内结，难于排出，导致便秘加重。因此，应加强骨盆骨折便秘病人多种症候变化的辨证施护，开展以预防为主的干预措施来提高其便秘防治效果。

2 中医护理技术的临床应用

近年来，中医护理技术在骨科卧床病人便秘防治中的应用取得了较大进展，其以治疗方法多样、操作简单、实用、无痛苦而倍受医患青睐。目前，用于防治骨盆骨折病人便秘的常用中医技术有穴位贴敷、耳穴贴压、穴位按摩、艾灸疗法等，均能较好地改善病人便秘症状，有助于减轻或消除病人的焦虑及身体不适，提高其卧床期间的舒适度，促进机体康复。

2.1 穴位贴敷疗法

穴位贴敷疗法以中医基本理论为指导，使用中药制剂贴敷于皮肤、孔窍，通过穴位刺激和药物局部吸收的双重作用起到通腑排便的作用。穴位贴敷首选穴位为神阙穴，其他还包括中脘、关元、气海、天枢、大肠俞及内廷。穴位贴敷首选中药为生大黄，其可单独使用，也可辅于当归、枳实、厚朴等。黄丽君等[2]将82例骨盆骨折病人分为观察组和对照组，两组病人均给予健康宣教、情志及饮食护理，观察组在对照组基础上使用中药大黄、枳实、厚朴各10 g，生白术30 g，研磨成粉后充分混合，调成膏状后敷于神阙、关元、气海穴并进行按摩，结果发现观察组总有效率达92.86%，腹痛、腹胀症状改善效果优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。柳斌等[9-10]亦选择神阙、气海、关元穴进行穴位贴敷治疗骨盆骨折病人便秘，疗效较好。另外，还有学者将原制(无菌注射用水)、酒制及醋制的大黄脐贴用于便秘病人，发现虽然不同基质的大黄脐贴均可减轻或延缓病人便秘，但醋制脐贴与其他两种比较，可明显减少便前腹痛的发生率[11]。近年来，部分学者采用穴位贴敷防治便秘时引入中医学的子午流注理论，根据大肠经开穴时辰，即卯时(05：00～07：00)进行神阙穴贴敷，疗效显著[12]。进一步明确了神阙穴是治疗便秘的常用主穴，将药物贴敷于脐部，便于药物存放、渗透及吸收，可更直接发挥药物疗效。但贴敷所用主药(生大黄)属攻下药物，有泄下过猛危险，加上贴敷不受胃肠道影响，药效更强。在查阅文献时发现，对于穴位贴敷的不良反应及副作用大部分文献均未提及，说明穴位贴敷的不良反应还未引起医护人员的足够重视。在今后的研究中，如何避免或降低脐部穴位贴敷所致的腹痛，并与骨盆骨折病人自身创伤导致的腹痛加以鉴别，应是值得关注的方向。

2.2 耳穴贴压疗法

耳穴贴压疗法是使用磁珠或王不留行籽等圆形物贴压在耳穴上而达到治疗疾病的一种中医技术，具有取材方便、操作简单、无不良反应等优点。耳穴是耳郭表皮与人体经络、组织器官、脏腑等相互沟通的部位，刺激耳穴除可有效防治便秘外，还能运行气血、调节腑脏、疏通经络、补肾健脾。吴锦慧[13]在病人入院评估后1～2 h即给予耳穴埋豆联合穴位按摩预防骨盆骨折病人便秘，具体方法为：先用75%乙醇消毒耳部皮肤，然后在一侧耳部取大肠、直肠下段、肺、交感、三焦等穴位贴埋华佗磁疗籽贴一粒，并在晨起时、午睡醒后、晚睡前给予定时按压，以增强疗效，隔天更换至另一侧，籽贴保留时间根据季节有所不同，一般为2～7 d。同时对四肢的足三里、支沟穴、三阴交及合谷穴进行按摩，每天3次，每次2～3 min，其便秘防治疗效显著，有效率达96.7%。张金晶等[14]的研究也证明耳穴贴压能有效降低便秘发生率。但有学者指出，目前耳穴贴压技术的文献报道在主穴和配穴的选穴、按压频率及时间、治疗疗程、疗效评价指标等方面存在较大差异[15]。期望在今后的研究中能根据不同的病人，在选穴、按压频次及时间、治疗疗程、疗效评价指标等方面进行进一步的探讨，以形成相应的诊疗规范。另外，耳穴贴压疗法需病人自行坚持穴位按摩，其疗效一定程度上取决于病人的按摩手法、按摩次数及治疗依从性。因此，使用耳穴贴压疗法防治便秘时需加强对病人穴位按摩手法的指导及注意事项等健康教育告知，以提高其治疗依从性。同时，还建议对操作流程进行具体量化及细化，制作相关穴位图等以方便医护人员、病人识别和操作，以提高其便秘防治效果。

2.3 穴位按摩

穴位按摩技术是通过刺激人体的特定穴位，激发经络气血，达到扶正祛邪、活络通经的目的，是经络学内病外治的典型体现。目前用于防治便秘的按摩穴位有天枢、中脘、气海穴、足三里穴及足底的结肠、直肠及肛门反射区。穴位按摩时可相对抑制直肠、降结肠的交感神经，兴奋其副交感神经，可通调脏腑、促进结肠运动，使肠蠕动明显增加，肛门内括约肌松弛，有助于大便排出。马树英等[16]对47例骨盆骨折术后病人采用腹部按摩天枢、关元穴的方法防治便秘，具体方法为：病人取仰卧位，暴露腹部，先用75%乙醇消毒脐部，然后用按摩膏均匀涂抹双手，双手重置，以肚脐为中心，大鱼际和掌根着力做环形按摩，手法从轻到重，顺时针、逆时针交替进行按摩，每次按摩约50下，按摩频率为每天3次或4次，结果显示术后不同时间点(3 d、6 d、10 d、14 d)病人便秘发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。徐惠萍[17]采用按摩腹部的天枢、关元穴加点按支沟、合谷、中脘穴及按揉天枢、足三里、大横穴的方法预防便秘，便秘发生率亦明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。而张丽[18]的研究亦证明穴位按摩治疗便秘疗效好。由此可见，天枢、关元穴是腹部按摩的主要穴位，按摩时应遵循“虚补实泄”的治疗原则，实证采用泄法，即顺时针方向按摩10 min，虚症则平补平泄，即先顺时针按摩5 min，再逆时针按摩5 min。但骨盆骨折常合并有后腹膜出血及腹部脏器损伤，应避免在急性期行腹部穴位按摩，以免加重腹部脏器的损伤程度及后腹膜出血量。另外，穴位按摩虽然无痛、无创、简单易学，但其便秘治疗效果取决于辨证施护取穴的准确性及护理人员的按摩技术。在今后的研究中，建议对穴位按摩防治便秘的技术实施临床路径及标准化规范管理，以提高其便秘治疗效果。

2.4 艾灸疗法

艾灸疗法是借助灸火的热量给人体穴位以温热刺激，通过经络腧穴作用达到防病、治病目的，有增强免疫、调节脏腑机能、促进机体新陈代谢的作用[19-20]。目前临床上用于防治便秘的艾灸穴位有天枢、大肠俞、气海、关元、足三里、支沟、三阴交穴等，治疗时应根据便秘的虚实选择不同的穴位，实性便秘以支沟穴为主，虚性便秘则以足三里穴为主，配穴为气海穴，而天枢、大肠俞为俞幕配合，可增强疗效，虚实均可使用。艾灸方法有回旋灸、热敏灸、温和灸等，近年来还有利用食盐、生姜、灸盒导热及电子艾灸的临床经验介绍。不过，在查阅文献过程中尚未发现单独使用穴位艾灸来防治骨盆骨折病人便秘的相关文献报道，可能与单独使用穴位艾灸防治便秘存在疗效不稳定、易产生耐受性有关，还可能与骨盆骨折病人肢体活动受限、肿胀等导致取穴不便，有发生烫伤的风险有关。但刘轶男[20]在54例老年髋部骨折术后便秘病人中选取中脘、气海、足三里、三阴交、气户、血海6个穴位给予连续2周的中医艾灸辨证施护，艾灸时间为每日三餐前2 h，其便秘治疗有效率达94.4%。程卫珍等[21-22]运用艾灸足三里联合穴位按摩等预防骨科卧床病人便秘及腹胀，疗效甚好。说明艾灸疗法对于骨科卧床病人便秘防治具有良好疗效，在今后的研究中，如何运用艾灸疗法防治骨盆骨折病人便秘应是值得研究的方向。

3 小结

近年来，中医护理技术在骨盆骨折病人便秘的防治中取得一定成效，采用穴位贴敷、耳穴贴压、穴位按摩等中医护理技术均能在一定程度上改善骨盆骨折病人的便秘症状，并具有操作简单、治疗方法多样、经济实用等优点。但目前针对骨盆骨折便秘的中医护理文献报道数量较少，多为经验性报道，存在样本量小、试验性研究少、评价指标单一或不统一、研究设计不够严谨、缺乏相关中医护理技术防治便秘的系统评价等问题，加上受中医技术等条件限制，推广存在一定难度。在今后的工作中，建议设计更多大样本量、设计严谨的高质量研究来继续验证各项中医护理技术在骨盆骨折便秘防治中的应用效果。严格根据病人的症候变化进行辨证施护，同时，还应加大中医护理技术的推广力度，以进一步提高其在骨盆骨折病人便秘防治中的应用疗效及范围。