肿瘤病人静脉输液港风险管理现状

姚丽敏,申 邢

安徽医科大学第一附属医院，安徽230088

静脉输液港(venous access ports,VAP)，是一种可植入皮下长期留置在体内的静脉输液装置[1]，较传统输液装置而言，其留置时间长，在减少反复穿刺的同时兼具美观、舒适，近年来在肿瘤病人静脉治疗中应用广泛；但静脉输液港相关并发症不仅造成病人经济上的损失，同时也给肿瘤病人带来身心痛苦，其影响不容小觑。因此，针对肿瘤病人静脉输液港的后期管理至关重要。现有研究主要集中在静脉输液港评估与维护技术、各种并发症的预防及护理措施、应用静脉输液港病人满意度与生活质量等方面,对于静脉输液港管理模式尚无进一步研究[2-4]。为了确保肿瘤病人多种管路安全，进一步完善输液港管理流程，现对肿瘤病人静脉输液港维护过程中常见并发症、影响因素及风险管理现状进行综述，结果如下。

1 静脉输液港常见并发症及其影响因素

1.1 感染

感染是严重影响静脉输液港使用寿命的并发症。有研究显示，肿瘤病人使用输液港感染的发生率为3%～10%[5]。其中以局部皮肤囊袋感染较为多见，表现为穿刺点红肿、渗液、囊袋皮肤红肿伴疼痛,可能与术中无菌操作不规范、病人自身体质及囊袋厚薄有关，严重者会发生港体或导管感染，主要表现为无其他明显感染部位情况下出现不明原因的高热、寒颤并伴白细胞升高,主要与穿刺部位及囊袋皮肤污染有关[6]。

王黎明等[7-8]研究表明，姑息性化疗可能是静脉输液港相关感染的危险因素，提示应重视对这类病人导管相关性感染的预防及处理。总之，导管材料、无菌技术或维护是否规范均为静脉输液港使用中感染的重要因素，在规范化管理流程中应重点把控这些环节，进一步降低感染的发生率。

1.2 静脉内血栓

血栓形成是静脉输液港高发并发症之一。国外有研究表明，输液港所致的导管相关性血栓的发生率为1.06%～11.40%[9]。我国研究显示其发生率为0～3.95%[10]。由此可见，血栓是静脉输液港管理中需重视的问题之一。静脉内血栓分为无症状型和有症状型，无症状型多为偶然检查发现，症状型指病人出现相应临床症状，如置管部位或同侧上肢不适、同侧肩关节疼痛，颜面或颈部肿胀、充血，头痛或头胀等[11]。现有研究表明，静脉内血栓形成主要与病人凝血功能、肿瘤分期、化疗方案、导管的类型位置及置港肢体活动量少有关[5,12]。因此，在熟悉病人病情及治疗方案的基础上，全面了解相关检验指标是术前必不可少的步骤；而术后督促病人进行置港肢体的活动是预防静脉内血栓形成的主要措施之一。

1.3 导管相关性并发症

静脉输液港常见导管相关性并发症包括导管堵塞、导管移位、导管破损或断裂。①导管堵塞表现为推注和抽回血障碍，以血栓性堵塞最为常见，其次是药物沉淀。输液港导管堵塞的危险因素主要包括肿瘤姑息性治疗、导管打折、血液高凝状态、药物沉积及导管冲洗不当等[13]。②导管移位发生率为0.3%～6.0%，可进一步增加血栓形成的风险，主要与导管置入深度、置管期间体位配合、术后不适当活动等有关[14]。③导管破损或断裂是静脉输液港较为严重的并发症，常见危险因素包括术中导管损伤、导管夹闭综合征、外力挤压和小管径注射器高压注射[15]。置管过程中的规范操作及后续的维护可有效降低这类并发症的发生，进一步提高操作的规范性及维护的准确性是肿瘤科护士临床护理工作的重点，静脉输液港专科护士的培养是发展趋势。

1.4 其他

现有文献中对输液港注射座翻转、纤维蛋白鞘形成、药物外渗等并发症的报道较少，但也需引起重视，制定规范化的维护方案及相关专科应急预案，对可能发生的并发症有预见性，及时、准确地处理，最大限度地保证病人安全；治疗间歇期病人对静脉输液港的自我护理也决定了其使用寿命，但如何针对性地对病人进行健康教育并实施有效的干预值得深思。

2 静脉输液港管理模式

2.1 国外静脉输液港风险管理模式

在美国,静脉输液港置入由具有专科技术的护士完成,有一套贯穿于置入至取出过程的标准化流程,置管及维护均有特设的房间。此外,还建立了专门的中心静脉置管门诊,便于病人后期维护[16]。国外针对静脉输液港的风险管理体系及管理系统相对成熟,部分医院甚至将静脉输液港风险管理理论纳入对实习护生的培训,有效提高了实习护生的风险管理意识[17]。Yu等[18-19]研究表明,在病人带管期间全程关注病人检查结果及并发症情况以便及时干预,有效降低了静脉输液港带管病人各类并发症的发生率。与此同时,居家护理的有效开展为带管病人维护提供了便捷,主要方式有专科护士上门维护及有工作经验的护工进行维护[16]。由此看出风险意识教育和培训是国外静脉输液港管理的重点环节之一,对于是否需将静脉输液港风险管理理论纳入肿瘤科实习护生培训内容值得思考。我国人口基数大，静脉输液港专业技术人员相对短缺，制定出适合我国国情的静脉输液港带管病人居家维护方案是工作重点之一。

2.2 国内静脉输液港风险管理模式

目前，我国关于静脉输液港风险管理模式尚无统一认知，有待于进一步循证研究支持。现有的管理模式主要集中于专科护理管理、质量控制管理及信息化护理管理，均对临床实践有一定指导意义。

2.2.1 静脉输液港专科护理管理

随着静脉输液港在恶性肿瘤病人静脉治疗中的不断应用，专科护理人员的培养在静脉输液港管理中尤为重要。焦俊琴等[20]报道，通过组建静脉输液港护理专业小组可进一步规范组内成员操作流程，提升静脉输液港使用的安全性，有助于实现静脉输液港系统化管理。萧雪英等[21]的研究提供了一种新的管理思路，将风险护理管理运用于静脉输液港临床管理中，由输液港管理小组针对不同病人存在的护理风险提出预见性护理措施，有效减少了静脉输液港并发症的发生，提高了带管病人的生活质量。

2.2.2 静脉输液港质量控制管理

曾艳等[22]在静脉输液港的质量管理中应用前馈控制理论，有效降低了感染、导管堵塞等并发症的发生，建立了前馈控制的安全输液管理方案。郑雪梅[23]的研究中基于PDCA管理的全面质量管理在输液港管理中的应用通过全员参与持续质量改进，有效提升导管维护质量，保证了病人的安全。邱菊等[24]认为，病人参与静脉输液港质量管理可有效降低输液港相关并发症的发生率；通过成立病人参与式质量控制小组，鼓励病人参与静脉输液港维护工作，针对不同病人存在的问题，制定个性化的护理措施，为病人提供了更优质的护理服务。与陈红梅等[25]的研究结果一致。苏金娜等[26]认为同伴教育可以提高病人对静脉输液港维护的重视程度及依从性，在静脉输液港质量控制管理中大有裨益。

2.2.3 静脉输液港信息化护理管理

在信息化快速发展的当今社会，基于信息化技术的护理管理模式也进入探索阶段。目前，借助微信群、公众号等的延续护理在临床上较为常见[27]。护理工作者通过微信平台推送静脉输液港相关健康教育知识，便于肿瘤病人治疗间歇期的居家维护，一定程度上保障了带管病人的安全。王佳等[28]的研究将所有静脉输液港病人信息电子化，收集导管置入至取出全程信息，详细记录异常情况及处理结果，通过随访体系实现了静脉输液港病人的全程管理，在提升管路安全及静脉输液港维护质量方面卓有成效。陶文静等[29]开展的居家护理平台移动诊所可为肿瘤病人提供院外延续性护理,该平台将病人的需求与医护的专业技能充分结合,值得临床推荐使用。

3 小结

综上所述，静脉输液港作为肿瘤病人静脉治疗的理想通路，在方便肿瘤病人治疗的同时也增加了各类并发症发生的风险。目前，我国静脉输液港专业技术人员相对不足，暂无静脉输液港标准化管理流程，静脉输液港管理模式尚在探讨阶段，现有的管理模式均对临床静脉输液港风险管理有指导意义。此外，在信息化平台飞速发展的当下，借助信息化技术开展的延续护理有利于肿瘤病人居家维护，提高静脉输液港使用寿命，提升肿瘤病人生活质量。因此，完善网络信息化管理模式将是未来进一步研究的方向。