婴幼儿尿布性皮炎护理的研究进展

宋 楠

首都医科大学附属北京儿童医院，北京100045

尿布性皮炎与成人失禁性皮炎(incontinence-associated dermatitis,IAD)在病因、病理生理、评估、预防和处理方面均有较多相同之处，但是在临床诊断上存在较大差别。在疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD)第10版中尿布性皮炎编码为L22-02,2018年颁布的ICD第11版中，与失禁性皮炎互相独立，失禁性皮炎主要描述大小便失禁病人皮肤的一种刺激性、接触性皮炎，而婴幼儿因其控制排尿、排便的功能尚未发育成熟，所以目前婴幼儿一般3岁以后方可诊断为功能性尿失禁或日间尿失禁，5岁以后可诊断为夜间尿失禁或遗尿，4岁以后仍存在粪便排泄方式异常的功能性消化道疾病可考虑诊断为大便失禁[1-2]。所以，失禁性皮炎不能用于描述婴幼儿在一定年龄以下的由于不能自控大便而使尿布形成的潮湿、密闭、刺激性环境，在未能及时更换尿布的情况下，皮肤因尿液、粪便、尿布材质等因素的刺激，导致皮肤屏障功能减弱。一旦清洁方法及用物不当，极易出现红疹、红斑，严重者可出现皮肤破溃，并可伴有继发性真菌感染[3]。尿布性皮炎是婴幼儿在居家及病房中的常见病及多发病，作为婴幼儿最常见的皮肤问题，此病不仅会增加患儿的痛苦、加重原发疾病、延长住院时间，严重时还可继发细菌及真菌感染，甚至导致败血症的发生[1,3]。因此，尿布性皮炎需要引起护理人员的高度关注。护士需了解尿布皮炎的病因、预防措施和管理策略，以实施最佳的护理并给患儿家属提供合适的健康教育[3]。目前，我国已将尿布性皮炎发生率纳入《儿科护理质量敏感指标》，从而监测及考核临床儿科护理的质量和行为，以降低尿布性皮炎及相关并发症的发生率，减少患儿痛苦，提高病人安全。现将相关研究现状及进展综述如下。

1 概述

1.1 定义

皮肤是人体最大、最外层、最常接触的器官，具有独特的结构特点及多种重要的功能，儿童与成人皮肤存在许多不同，年龄越小差异越大。目前，许多儿科失禁性皮炎的管理方法、使用材料都是依照成人的相关临床经验和研究成果来制定和研发的。但是，儿童并非缩小版的成人，尤其是婴幼儿的皮肤护理与成人存在较大的差异。尿布性皮炎主要是由于尿布被尿液、粪便浸湿，不能及时更换以及皮肤屏障功能减弱所引起的会阴部、臀部尿布包裹处皮肤发生红斑、丘疹性皮炎，重者可以导致皮肤溃烂及表皮剥脱[4-5]。

1.2 流行病学

王慧萍等[6]于2016年对某三级甲等医院268例儿科重症监护室住院患儿失禁性皮炎的发生率进行调查，其中97例患儿发生失禁性皮炎，发生率达36.2%。尿布性皮炎不是对单一刺激的反应，而是多因素相互作用的结果[7]。与尿布性皮炎发生和发展有关的因素很多，以往普遍认为大小便中细菌分解尿素而产生的氨是引起尿布性皮炎最主要的原因[8]。但有研究表明，对于是否发生尿布性皮炎的患儿，其尿氨的水平始终保持一致[9]。唐炜等[10]认为，影响尿布性皮炎发生的相关因素主要包括年龄、鹅口疮的发生、以往尿布性皮炎发生次数、尿布更换频率、有无腹泻以及是否使用皮肤保护剂等。Alberta等[11]通过对资料进行多因素分析得出尿布性皮炎的危险因素为性别、喂养方式、光疗时间、便纸等。另外，有研究显示，绝大多数尿布性皮炎是由摩擦力、潮湿、皮肤的屏障功能破坏、大小便及化学物质等刺激所引起的接触性皮炎，一次性尿布中的蓝、粉、绿等颜色染料会导致过敏性、接触性皮炎[8]。也有研究指出，尿布性皮炎的发生与水化治疗导致的小便次数增多、抗生素治疗及感染引起的腹泻、活动度和移动度增加、皮肤pH值增高等因素有关[12]。采集婴幼儿尿标本时所使用的一次性尿袋也会导致尿布性皮炎的发生[9]。冯丽琪等[13]的随机对照研究结果表明，尿布性皮炎患儿局部皮肤病菌感染阳性率明显高于无尿布性皮炎患儿，但到底是尿布性皮炎增加了病菌的易感性、还是局部皮肤由于病菌感染加重了皮炎的发生和发展，有待进一步研究证实。

1.3 影响因素

1.3.1 浸渍

尿液或粪便中的水分进入并停留在角质层细胞中，引起细胞肿胀及角质层结构破坏，导致皮肤出现肉眼可见的变化(如浸渍)[10]。表皮层的浸渍(过度潮湿)是最重要的诱发因素，表皮是皮肤的保护屏障，过度潮湿会导致角质层易因摩擦而损失，降低屏障功能。

1.3.2 摩擦

皮肤与尿布纤维的摩擦是导致尿布疹的重要因素，婴幼儿排泄尿液及粪便后，当皮肤水分过多时，接触衣物、尿垫或床单更容易因摩擦而受到损伤[2]。皮肤上的细菌可把尿液中的尿素转化成氨，使皮肤的pH值变为碱性，促进微生物生长，增加皮肤感染的风险。粪便中所含的脂肪酶和蛋白酶能破坏角质层，水样便中的消化酶含量较高。因此，破坏皮肤的能力更强[8]。

1.3.3 尿液

新生儿24 h内排尿次数超过20次，在1岁时减少为24 h平均7次。尿液的pH值越高，尿布皮炎的发生率越高；足月新生儿出生时皮肤表面呈碱性(pH>6.0)，出生后1周pH值下降到低于5.5，出生第1个月末时下降到5.1，沐浴和其他局部治疗会影响皮肤，由于接触尿布及其上的尿液，尿布包裹的皮肤pH较高。pH值在皮肤屏障中起着重要作用(酸性外膜)，可帮助调节皮肤上的常居菌(皮肤微生物)[5]。然而，酸性pH值还有一个额外的作用，即确保角质层结合和屏障功能达到最佳状态。

1.3.4 粪便

儿童排泄物中含有大量的蛋白水解酶和脂肪水解酶，对皮肤刺激性强。一旦角质层受损后，会因直接刺激导致尿布性皮炎的发生。并且，尿液和粪便中的刺激物会穿透角质层，加重皮肤炎症，真皮层也会出现损伤[7]。

1.3.5 高风险人群

吸收不良(如短肠综合征)、大便频繁(如腹泻、先天性巨结肠)[14]、特异性皮炎及长期穿戴纸尿裤的婴幼儿为高风险人群。有研究证明，伴有黄疸的新生儿采用蓝光照射治疗后有可能导致尿布皮炎的发生。其原因为蓝光照射治疗高胆红素血症新生儿后，较多的胆红素代谢产物，如氨类物质由粪便、尿液排出。因此，相较正常新生儿，具有更高的患病率[15]。

2 护理

2.1 评估工具及分级

目前已有一些用于评估失禁性皮炎的风险评估工具[16-17]，但并未广泛应用于临床实践。而Braden量表、Norton量表和Waterlow量表等属于压力性损伤风险评估工具，并不适合对于失禁性皮炎进行风险评估[18-19]。

2.1.1 会阴部皮肤状况评估量表(Perineal Assessment Tool，PAT)

这是家知名的小咖啡馆，店主是名画家，墙上挂着不少文艺复兴时期的仿制品。进门的墙边放着一架老式钢琴，一个十来岁的小男孩坐在钢琴前正全神贯注地弹奏一支肖邦的练习曲。

有研究者使用PAT评估量表评估会阴处皮肤损伤的风险，该量表由4部分组成，包括刺激物强度、刺激物持续时间、会阴部皮肤状况、相关影响因素(有无低蛋白血症、抗生素使用、管饲饮食、艰难梭状芽孢杆菌等)。评分标准采用Likert 3级计分法，各部分评分为1～3分，总分4～12分，分值越高表示发生会阴部失禁性皮炎的风险越高。总分4～6分为低危险群；7～12分为高危险群。该量表有较好的信效度，目前已由赵慧玲等[20]翻译成中文版，并进行了信效度验证。可考虑用于尿布性皮炎的风险评估。

2.1.2 新生儿皮肤状况评分量表(Neonatal Skin Condition Score，NSCS)

目前使用较多的NSCS评分量表是一种可用于评估新生儿(针对范围为极低出生体重儿到足月的健康婴儿)皮肤状况的评估工具。该量表对皮肤干燥度、红斑和皮肤破损进行评估[21],但是并非针对尿布性皮炎的评估工具。

2.1.3 儿童尿布性皮炎的评估工具及尿布性皮炎严重程度分级

在2014年《英国儿科病患伤口管理最佳实践原则》中提供了儿童尿布性皮炎的评估工具及尿布性皮炎严重程度分级[22]，与2017年北京护理学会及北大护理学院、3M合作推出的《成人失禁相关性皮炎护理实践专家共识》中使用的失禁性皮炎分类工具[23]均为快速评估分级表，以皮肤是否破损及破损的严重程度为判断依据，同时将真菌感染单独列为一类，其中包括尿布性皮炎结构化的护理流程，使用较为简便。

2.2 预防及结构化护理流程

国外尿布皮炎护理有较规范的预防护理指南和流程[24-26]，而国内鲜有此方面的报道。2011年国家卫生和计划生育委员会在《临床护理实践指南》中明确提出对尿布皮炎进行分度护理，加强对臀部皮肤的观察和评估，但指南中并未提及尿布皮炎预防标准及护理流程[27]。尿布性皮炎的结构化护理流程主要包括及时更换尿布、清洁和保护三项措施。现有的证据和临床专家一致认为，持续采用包括清洁、 保湿、使用皮肤保护剂，可以有效减少失禁性皮炎的发生[28-31]。贾静等[32]的研究证明，采用结构化皮肤护理方案，可降低失禁性皮炎的发生率。因此，保持会阴部皮肤处于理想的环境，避免皮肤直接接触尿液或粪便，协助皮肤保持并恢复有效的屏障功能，从而降低尿布疹的风险或减轻尿布疹的症状。期间应定期进行风险因素评估及严重程度分级。

2.2.1 及时更换尿布

Jordan等[33]早在1986年研究证明，经常更换尿布是预防及治疗尿布皮炎最有效的方法，增加尿布更换频率与降低尿布皮炎发生率密切相关。尿布的使用会导致皮肤的湿度和pH值显著增加，使婴幼儿的皮肤更易发生皮疹及感染[34-36]。及时更换尿布会降低皮肤的潮湿度，减少与排泄物中酶类的接触，使用吸收性好的尿布可以维持皮肤的pH值正常。过度的清洗和擦拭会刺激皮肤，并且加重皮肤屏障功能的损伤，轻柔的清洗、冲洗、轻轻拍干等动作会比擦拭所造成的刺激和皮肤损伤低。皮肤与尿液和粪便混合的长期接触是尿布疹的重要危险因素，皮肤表面pH碱性和粪便的蛋白酶和脂肪酶会影响皮肤表面正常微生物环境的形成。新生儿每2～3 h更换1次，敏感性皮肤患儿频次增加；婴幼儿每2～3 h更换1次，夜间至少1次；便后及时更换尿裤，应用利尿剂1 h后更换尿布。推荐使用高吸收性、透气性好、质量可靠的一次性纸尿裤，根据婴幼儿的月龄及体重，选择合适的型号。如对尿裤过敏，应及时更换尿裤的品牌或选择柔软的棉质尿布。如果具有尿布皮炎发生的高危因素或已经患有尿布性皮炎，需增加更换频率，每2 h更换1次，必要时随时更换[37]。在更换尿布时，使清洁后的会阴部皮肤有短暂的时间远离尿布的覆盖，使其暴露于空气中，这是对于尿布皮炎有效的预防及治疗方法[38]。

2.2.2 清洁尿布区域皮肤

国内外的研究多使用经表皮水分丢失(TEWL)数值来评价表皮屏障功能和皮肤完整性指标，TEWL值升高一般提示表皮屏障受损或者皮肤结构未发育完整[39]。有研究证实，新生儿出生时和出生2～4周的TEWL数值和健康成人并没有明显区别[40]。有研究者认为健康新生儿和婴儿的皮肤可以耐受各种皮肤清洁方法[41]，但是大部分研究者认为新生儿皮肤尚未发育完全，婴儿皮肤角质层的功能还达不到成人的皮肤屏障作用。成人皮肤的角质层为10～20层，但出生1年内的婴儿皮肤角质层比成人薄30%，在角质层下的表皮基底层也只有成人的80%，使得婴幼儿的皮肤易因摩擦而受损，同时真皮层与表皮的连接结缔组织不够紧密，免疫系统尚未完善，较难抵抗细菌的入侵，同时各类药物及消毒剂在体表的使用需考虑皮肤吸收的可能[41-42]。目前普遍认为，失禁后在最早时间内清洗皮肤是减少失禁性皮炎发生的关键，可采用温水或自来水进行清洗[43]。清洁皮肤应动作轻柔，减少摩擦，可使用免洗的皮肤清洁剂，皮肤完全待干后，更换一次性纸尿裤；用37～40 ℃温水和软棉布清洁皮肤，并用柔软干毛巾轻轻拍干或沾干水分；或使用婴幼儿或失禁专用湿巾(需不含芳香剂、乙醇、荧光剂、染料)清洁皮肤[44]。保持尿布区域皮肤清洁、干燥，每天固定时间解开尿裤、充分暴露臀部，每次30～60 min，每日3次，并注意保暖。

2.2.3 保护尿布区域皮肤

皮肤作为一种多功能器官，具有屏障、吸收、感觉、分泌、排泄、体温调节、代谢和免疫等功能，是抵御外界有害物质入侵的第一道屏障。婴幼儿不建议使用粉类皮肤保护剂，早在1993年，Lane等[45]研究表明，润肤剂的使用能有效减少尿布皮炎的发生，美国的妇女健康协会、产科和新生儿护士协会也推荐婴幼儿洗澡禁用肥皂，洗澡后常规使用润肤剂[46]。对未发生尿布性皮炎患儿可每次更换尿布清洗皮肤后，预防性涂抹滋润保护油(如凡士林[47]、鞣酸软膏[48]、氧化锌[49]、维生素E[50]、紫草油和赛肤润[51]等)，不建议使用爽身粉。发生尿布性皮炎病人在清洗皮肤后，需在皮肤发红处或尿布覆盖区域涂抹。如皮肤破损且有液体渗出，应先处理渗出：先涂吸收性粉状药物(如羧甲基纤维素钠粉末或其他成分的造口护肤粉)，再使用不含乙醇的皮肤保护剂密封[34]；3M无痛保护膜能有效阻隔大小便对皮肤的刺激，很好地保护皮肤的完整性，同时具有透气性，能有效预防尿布皮炎的发生[52-53]。尿布性皮炎患儿可在每日彻底清洁皮肤后使用不含乙醇且有隔离作用的皮肤保护剂，在皮肤表面形成保护膜，隔绝粪便、尿液对皮肤的刺激。实施以上措施后，如皮肤在72 h后无改善或迅速恶化，请联系多学科小组的专家成员(如皮肤科医生、伤口造口专科护士)会诊[22]。

3 讨论

针对婴幼儿尿布性失禁性皮炎，目前可参考性文献大多发表于2005年—2015年，没有较高质量的随机对照试验研究，大多为护理经验分享，其中治疗和护理措施还局限于吹氧、烤灯、植物油等已不被临床所使用的方法，而各护理方法间存在差异，尚未有循证研究评价各护理方案的确切疗效。雷佳芳等[54]于2016年3月—2016年7月检索查阅2000年1月—2016年3月文献，16年间国内公开发表的有关“新生儿尿布性皮炎护理方法”的文献共12篇，Meta分析结果显示，6篇文献[55-60]描述了随机序列的产生方式，其余6篇文献提及随机，12篇文献是否采取随机方案分配隐藏与盲法均不清楚，但结果数据完整，均选择性报告了研究结果，研究纳入的12篇文献质量均为B级，存在中度偏倚风险。针对现况，后续应采用德尔菲法对目前现有的“婴幼儿尿布性皮炎的护理措施”进行临床护理专家函询，整合及归纳出适用于临床、有效的护理专家推荐意见，从而降低婴幼儿尿布性皮炎的发生率，并广泛推广。

4 小结

综上所述，婴幼儿尿布性皮炎是临床护理中常见且棘手的问题，尿布性皮炎的发生率作为儿科护理质量的敏感指标来考核儿科护士的工作质量和绩效标准；儿科护士应越来越关注尿布性皮炎，认识到其发生和发展与护理质量和行为息息相关；本研究总结了婴幼儿(5岁以下)尿布性皮炎的发生因素、评估分级及结构化护理流程，其是否适用于儿童(5岁以上)、失禁性皮炎的护理问题，有待后续的研究和比较。建议在以后的研究中，开展大规模多中心研究，探讨尿布性皮炎与失禁性皮炎的关联性，从而为临床提出有针对性的预防措施和护理流程。