分级诊疗制度下多学科联合医护一体化延伸护理模式的构建与成效

李建苹，李小兵

西南医科大学附属医院，四川 646000

延伸护理是住院照护服务的延续，是医护人员为出院后返回到家庭的病人提供的连续性、协调性照护服务，通过信息化工具使医护人员与病人及其家属进行有效互动，同时给予病人随访和指导，促进病人健康[1]。2015年国家卫生计生委提出《进一步改善医疗服务行动计划》，落实分级诊疗：社区首诊、分级就诊和双向转诊[2]，形成“小病进社区，大病进医院，康复回社区，健康进家庭”的医疗格局[3]。我院探索构建了多学科联合医护一体化的延伸护理模式，以提高病人满意度和自我护理能力，同时为西南地区多学科联合医护一体化延伸护理模式的构建提供范例。现报道如下。

1 方法

1.1 建立医护一体的管理责任体系

延伸护理小组由20名成员组成，包括：1名临床护理专家和1名临床医疗专家，负责多学科联合医护一体化延伸护理方案的制订和质量控制；8名临床执业医师；9名临床专科护士；1名护理人员专职负责信息资料的收集和整理。在制订多学科联合医护一体化延伸护理方案时，团队中每名成员积极讨论，共同参与延续护理方案的制定，充分发挥团队协作能力，共同为病人制定最佳延续护理方案。

1.2 构建多学科联合延伸护理体系

多学科联合组成的延伸护理小组涵盖重症医学科、外科、内科等医护人员。制定延伸护理决策时，根据病人病情需要，邀请其他相关科室的专家参与讨论，如肿瘤科、放射科、内分泌科、营养科、皮肤科、心胸外科、骨科、整形烧伤科、康复科等科室。

1.3 建立延伸护理服务平台

在咨询专家的基础上，以病人出院需求为导向，借助于医院病案软件数据库及分级诊疗平台，收集出院病人一般资料，建立以病人为中心的延伸护理服务平台，并在此基础上建立延伸护理数据库，便于延伸护理工作的开展和数据统计分析。

1.4 开展延伸护理联谊会

建立“造口联谊会”“造口工作坊”“癌痛病友会”“瘢痕修复讲座”等活动团体，延伸护理小组医务工作者定期组织开展交流活动，为出院病人提供交流平台。同时，每次活动邀请医院各个部门医务人员参与，如临床科室、营养科、放射科等，为病人提供健康指导，督促病人进行运动和康复锻炼，并定期复诊指导，同时为需要复诊的病人提供门诊预约服务等。

1.5 开展基于网络信息平台的健康教育

延伸护理小组医务工作者通过网络信息平台建立QQ群和微信群，在前期收集的病人基本信息中找出病人的联系方式，添加病人或病人家属为好友，指派延伸护理小组2名医务工作者(包括1名临床护士、1名临床医师)定期针对病人提出的问题进行答疑，与病人进行交流互动等，如有疑难情况，建议病人及时至门诊随访。

1.6 定期开展电话随访

延伸护理小组指派4名医务工作者(包括2名临床护士、2名临床医师)对出院病人进行定期电话随访并记录相关信息。病人出院1周后，对病人开始实施电话随访，每次通话需了解病人具体情况，全面评估病人，找出病人当前存在的主要医疗、护理问题，针对病人的具体情况提供相应的指导和建议，做好全面的健康指导，同时调查病人满意度。

1.7 定期开展家庭访视

由延伸护理小组定期指派4名医务工作者(包括2名临床护士、2名临床医师)定期到社区对有家庭访视需求的出院病人定期开展家庭访视。于病人出院1个月后开展家庭访视。访视前，查看病人病史情况，有针对性的咨询病人，了解病人的医疗、护理需求，指派相应专业医护人员开展家庭访视。访视时，先全面评估病人，找出病人当前存在的主要医疗、护理问题，延伸护理小组成员针对病人的具体情况提供相应指导。对于访视中不能立即解决的问题，及时录入延伸护理数据库，延伸护理中心制定解决方案给予解决问题。

2 结果

收集我院2018年1月—2018年8月(实施前)与2018年9月-2019年4月(实施后)延伸护理服务数据。随机抽取500例出院病人，采用出院病人满意度问卷调查进行电话随访，实施前后分别进行问卷调查250份，回收有效问卷500份，有效回收率100%。出院病人对护理工作的满意率由实施前的89.6%上升至实施后的98.5%；健康知识的知晓率由实施前的80.3%提高至实施后的94.8%。对延伸护理小组中的10名护士进行工作满意度调查，护士对自己工作的满意度由实施前的87.7%提高为实施后的95.3%。

3 讨论

3.1 多学科联合医护一体化延伸护理模式的建立提高了病人满意度

以分级诊疗平台为依托，建立了多学科联合医护一体化延伸护理服务平台，医护团队向病人实施延伸护理，教会病人疾病基本知识、病情自我检测等内容，能够提高病人自我护理能力，同时提升病人的生存质量，提高病人满意度。同时延伸护理平台为医患交流提供了平台，缩短了医患之间的距离，构建和谐的医患关系[4]，提高病人满意度,这与刘敏等[5]的研究结果相似。

3.2 多学科联合构建延伸护理模式能有效促进各学科协同发展

延伸性护理既有多学科协同发展的统一性，又存在专科的主导性；余静等[6]对早产儿延伸护理研究发现，早产儿作为一个特殊群体，在符合我国国情的条件下借鉴国外先进的延续性护理模式与理念，有利于实现早产儿出院后的无缝隙全程护理服务。在构建多学科联合延伸护理模式的过程中，要求以病人为中心，多学科综合手段相结合[7]。各专业医务人员共同为病人实施延伸护理，在体现各学科专业特色的同时注重了各学科交叉领域的发展，能有效避免各专科专业的局限性和临床医师思维的局限性[8]。各专业医务人员在运用本学科专业特色为病人实施延伸护理的过程中，能促进医务工作者积极发现和完善本专业有待完善的领域，从而促进各学科协同发展。

3.3 医护一体化延伸护理模式有利于构建医护一体化延伸护理团队

运用医护一体化延伸护理模式在对病人实施延伸护理时，更注重医护人员之间的相互协作，通力配合[9]，能够较好地培养医护人员之间的组织协调能力、表达沟通能力和团队协作能力。高楠等[10-11]则对糖尿病病人进行了多学科合作延续性护理服务模式的研究，结论是该模式有利于提高病人的治疗依从性，改善治疗效果，减少病人再住院率。医护一体化延伸护理模式的构建为西南地区医护一体化延伸护理团队的建立提供范例。

4 小结

多学科联合医护一体化延伸护理模式的构建与实施，采用医院、社区、家庭等多方合作，多学科医护一体化合作方式开展延续性护理，可兼顾进行医疗咨询、医疗保健、医疗治疗及医疗康复，及时、有效地对不同区域、不同疾病、不同健康需求的病人进行护理指导，对病人分级诊疗的具体就医路线有了明确的指示，确保了病人在患病过程所接受的健康服务具有协调性和连续性，提高病人就医体验及满意度。虽已有研究人员着手于医院信息系统延伸护理模块设计或推广延伸护理相关APP服务[12-13]，但目前开展延伸护理服务仍存在专业人员与财力的不足，相关政府部门应加大资金投入，构建医护一体化延伸服务团队，医疗卫生部门着力培养专业人才。