骨搬移技术结合腓骨段植入胫骨髓内治疗胫骨大段骨缺损

尚旭亚 童良勇 张志凌 严惠强 潘魏巍 李 民(通讯作者)

(南部战区海军第二医院关节骨科 ， 海南 三亚 572000 )

随着社会的快速发展，高能量损伤造成的下肢损伤发生率呈逐年上升的趋势，骨折术后合并局部感染和软组织缺损的大段胫骨骨缺损的治疗对创伤骨科医生来说是一个比较棘手的问题。目前，治疗骨缺损临床常用的方法主要有清创后自体骨或者骨替代物植入、皮瓣覆盖后2期再实施植骨术、抗生素骨水泥局部填充生物膜诱导技术、带血管腓骨移植术以及借助外固定架进行的骨搬运术等，如何选择合适的治疗方法既能让患者免于截肢又可减少术后并发症是骨科医生的难题[1-2]。2015年以来，我们在运用传统骨搬移技术的基础上进行了改进，骨搬移技术结合腓骨段植入胫骨髓内治疗21例胫骨大段骨缺损患者，获得满意疗效，缩短了治疗时间，减少了手术次数。 现报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组21例，男16例、女5 例；年龄 23-55岁、平均41.2岁。患者受伤到我院接受治疗时间为2-24 个月；此次手术之前经历手术次数2-5次。根据Cierny-Mader分型，21例胫骨缺损中16例为Ⅲ型局限型，5例为Ⅳ型弥漫型，胫骨缺损3-19cm，平均6.3cm。软组织缺损面积3cm×3cm-6cm×16cm。

2 方法：(1)手术清创。取出原有内、外植入物，逐层彻底清创，清掉无血运的炎性组织及死骨，断端发白硬化骨也要去除，直至骨折断端骨皮质有新鲜出血点，即红色辣椒征，最后开通封闭的胫骨髓腔。(2)截取腓骨段。一般在患肢同侧，取小腿中段外侧作纵行切口或者原腓骨损伤处切口，截骨范围最远处高于腓骨中下段交界部，为保持踝关节稳定可将腓骨远端与胫骨远端用1枚皮质骨螺钉固定。切取腓骨长度略长于胫骨缺损长度，修剪取下的腓骨，让其直径同胫骨髓腔大小直径，能植入胫骨缺损区远近端髓腔为适。如胫骨缺损处长度<4cm，植入腓骨让胫骨缺损远近端直接对合短缩肢体，如缺损长度>4cm，则直接短缩肢体4cm，胫骨髓腔内再植入腓骨。(3)延长架安装及截骨。器械为单边重建外固定延长架及Schanz螺钉。截骨部位首选胫骨干骺端，胫骨结节下2cm处。于胫骨内侧膝关节水平以远1.4cm，垂直胫骨纵轴低速钻孔，钻透胫骨内外侧2层皮质，拧入第1枚Schanz螺钉；将3块模板钉夹安放在长度适合的单边重建外固定延长架的轨道连杆上。将近侧模板钉夹套在拧入的第1枚钉上。第2枚钉置于踝关节面上1cm处并与第1枚螺钉处于同一平面，调整肢体力线，在远侧模板夹上置入第2枚Schanz螺钉；在透视下确保轨道连接杆在前后位与胫骨纵轴平行，侧位和胫骨后侧骨皮质平行。于远、近侧模板钉夹上空余的第3、5孔和中间钉夹钳上第1、4(或5)孔同样钻孔后拧入螺钉。穿钉时注意避开肌肉、神经、血管。在小腿内侧截骨部位横行切开2cm切口，注意保护骨膜，在截骨平面预先钻孔，然后用锋利的骨刀截断，松开近端模板钉夹钳，通过旋转截骨平面远近端的方法确认截骨完全截断，拧紧模块钉夹钳，重新加压固定截骨段。缺损处长度<4cm，缩短延长杆直接对合胫骨缺损远近端。(4)术后处理。术后注意监测患肢血运，术后等待7-10天，此期长短根据病人全身情况及软组织的状况而定。胫骨缺损端对合的病例等待期结束后于截骨端开始延长。缺损端未能完全对合的病例，将胫骨缺损近端向远端运输，待胫骨缺损远近端会师后，再行整个肢体延长。延长速度一般1mm/d，4次/d，每次间隔6小时，0.25mm/次进行。术后待下肢疼痛减轻后即进行下肢功能锻炼，伤口拆线后进行下肢部分负重锻炼。每月复查小腿DR片，根据病人的疼痛耐受情况和延长情况适当调整延长的速度和频率；观察延长区力线及骨矿化情况。逐步开始利于新骨快速成熟的完全负重和关节主动活动练习。外固定架要逐步拆除，直至矿化骨强度足以抵抗短缩、扭转、折弯力所导致的骨折或畸形。(5)随访及评价。患者出院后每月门诊随访1次，随访患者下肢DR片，膝、踝及趾关节活动度，身体营养状况等。登记手术前和愈合后的膝关节及踝关节功能评分。通过随访资料评估患肢延长及骨质愈合情况，观察患肢延长过程中并发症的发生情况。疗效评价采用Ilizarov 技术研究与应用协会(ASAMI)的评价标准[3]。

3 结果：患者门诊随访率100%，时间为9-26 个月， 平均18.6个月，全部达到临床愈合。延长段或运输段长度4-11cm，平均6.3cm，骨折端愈合时间12-27个月，平均15.3个月。8例患者延长过程中出现并发症，其中钉道处皮肤浅表感染5例，经过换药后逐步痊愈；其中膝部疼痛3例，经对症处理后好转。 根据ASAMI标准行治疗效果评价：21例骨愈合评价均为优，优良率100%；15例功能恢复评价为优，3例为良，3例为中，优良率86.3%。

讨 论

1 骨搬移技术：骨搬运技术由Ilizarov 于1989年提出,运用骨外固定牵拉成骨技术来修复大段骨缺损，现在全球各地得到广泛应用[4]。大量报告显示借助外固定架进行的骨搬运术治疗胫骨大段骨缺损效果满意[5-6]。其理论基础是：逐渐机械性牵拉低能量截骨后的截骨段，牵拉成骨和转化成骨。单臂外固定架的滑移术式有2种：一种是1期骨短缩-延长法，清创后即刻短缩患肢，骨缺损断端会合后，再行下肢逐渐延长；另一种是骨搬运-延长法，清创后从截骨处逐渐延长，行骨段运输，逐渐对合骨缺损断端。1期骨短缩-延长法可以快速有效的消灭创面，直接断端对合，促进骨折断端愈合[7-10]。1期短缩肢体短缩肢体不能过长，应该个体化，否则容易出现血管、神经危象。超过5cm[11-12]就应该慎重且缓慢进行，常选择骨运输-延长法。更大长度的骨搬运中易发生一些并发症：下肢对线、对位差、会师端软组织嵌入等问题，需要再次实施手术清理接触端[13-14]。

2 骨搬移技术结合腓骨段植入胫骨髓内的优势：胫骨髓内植入腓骨段，因为自体骨与受体骨有良好的亲和性，移植物含有大量的骨诱导生长因子，所以有较好的骨传导和骨诱导作用。胫骨髓内腓骨植入有利于新骨的生成，文献显示：成骨过程中，新生骨细胞大部分是由自体移植骨骨膜内层细胞和骨髓间质细胞生成的，只有10%的新骨由受体骨细胞生成。移植骨仍有小部分骨细胞成活，受体骨髓腔内还有丰富的成骨活性因子，有重要的成骨活性，能促进新骨的生成[15]。

骨搬运过程中由于治疗时间长，患者负重活动锻炼，都会影响到断端的稳定，造成骨搬运中断端对位对线差，断端间接触面积很小，之间软组织嵌入导致会师端难以愈合等问题，一般需要多次手术清理调整接触端[16]。Rigal 等[16]通过研究38例使用骨搬运技术治疗骨缺损的病人发现，一半的病人需要再次实施断端清理植骨术才能达到骨愈合。我们把腓骨段植入胫骨髓内，可以像髓内钉一样防止成角移位、稳定骨折端，防止断端的再移位，截骨端延长时可防止侧方移位，起到导向作用。行胫骨髓内腓骨植骨后全部愈合，不需要再次及多次手术，愈合时间短，手术次数少。在行1期骨短缩-延长时，由于腓骨的完整性，往往会切断或截断一部分腓骨，把截断的腓骨植入胫骨髓腔内，变废为宝，让浪费的腓骨成为植入髓腔的髓内钉。骨搬运过程中，腓骨也随着下肢的延长而延长，最终腓骨恢复长度愈合。结合胫骨髓内腓骨移植进行重建外固定架牵拉成骨治疗胫骨大段骨缺损的方法也有文献报道，取得了骨缺损愈合及力线良好的治疗效果[17]。

3 存在的问题及对策：因截取的腓骨长度受限，故本法对缺损<10cm的病例效果较好，骨缺损长度较小，可以直接短缩肢体对合断端，如果缺损较长，则需骨运输法修复。