肝脏多发上皮样血管内皮瘤1例并文献复习

文/陈健，谭书德，胡文跃，王应

上皮样血管内皮瘤（epithelioid hemangioendothelioma,EHE）是一类起源于血管内皮细胞的肿瘤，其恶性程度介于血管瘤和血管内皮瘤之间，以发生在软组织较多，发生于肝脏上皮样血管内皮瘤（hepatic epithelioid hemangioendothelioma,HEHE）较为罕见[1]。2013年世界卫生组织将其归入恶性肿瘤，其临床表现及实验室检查无特异性，临床诊断十分困难[2]。现报道1例病理确诊而两次CT检查均误诊的肝脏多发HEHE，并进行相关文献复习，以提高对该病的认识。

1 病例资料

患者女性，56岁，因反复双下肢水肿3月余入院。3月前，患者无明显诱因出现双下肢水肿，呈对称凹陷性，累及膝关节以下，晨轻暮重，无活动后心累、气促，无心悸、胸痛、呼吸困难，无颜面红斑、光过敏，无口腔溃疡、关节疼痛，无精神萎靡、懒言、少语，无厌油、纳差、皮肤巩膜黄染，无尿频、尿急、尿痛，无夜尿增多，无多饮、多尿、消瘦、多食等不适，未重视及相应的治疗。但水肿持续存在，院外自行购买利尿剂处理后疗效欠佳，近1周出现腹胀不适，现为进一步治疗就诊我科，遂门诊以 “水肿”收入我科住院治疗。既往体质一般；30+年前患肺结核，已治愈；4年前因脾血管瘤于我院肝胆外科行手术治疗；否认“慢阻肺、冠心病、慢性肾病”等慢性病史；否认有“肝炎、疟疾、结核”等传染病史；否认输血及血液制品史；否认食物及药物过敏史；否认其他重大外伤史；预防接种史不详；五官、呼吸、消化、泌尿、内分泌、神经、精神系统无阳性体征。

实验室检查：碱性磷酸酶（AKP）35.00U/L，总蛋白44.0 U/L，白蛋白28.30 U/L，球蛋白15.70 U/L，前白蛋白（PA）138.00mg/L，糖类抗原125（CA-125）122.50U/ml，其余实验室检查无明确异常。

影像检查：患者在我院先后进行了三次CT检查，分别是2016年2月16日（CT上腹部平扫及增强扫描）、2020年6月4日（CT上腹部平扫及增强扫描）、2020年11月6日（CT全腹部平扫及增强扫描）。

（1）2016年2月16日CT片提示：脾脏体积增大，增强后其内见大小约112×73mm的团块影、伴少许分隔状影像，边界欠清晰；动脉期强化不明显，静脉期、平衡期及延迟期持续明显不均匀强化。肝脏未见明显异常。CT诊断为脾脏血管瘤。

（2）2020年6月4日CT片提示：肝实质内多个低密度和稍低密度团块及结节影，边缘欠清晰，增强持续性轻度强化，其内低密度结节影未见强化。门静脉期部分病灶可见类“晕环征”或“靶征”“血管征”“棒棒糖征”脾脏术后切除。腹膜后未见肿大淋巴结，腹腔未见积液征象。CT诊断为肝脏血管瘤。

（3）2020年11月6日CT片提示：肝实质内多个低密度和稍低密度团块及结节低密度灶，增强部分持续性轻度强化，延迟期基本呈低密度，部分结节未见强化；门静脉期部分病灶见类“晕环征”或“靶征”“包膜收缩征”“血管征”“棒棒糖征”。与2020年6月4日片比较病灶显增大、增多；盆腹腔内及双侧胸腔新增少量积液。CT诊断为肝脏淋巴瘤；胸腔及盆腹腔积液。

病理检查结果：肝脏穿刺后送检物显示肝组织中见空泡样细胞增生。免疫组化：REG（+），CD31（+），CD34（-），EMA水肿（+），SMA（-），S-100（-），HMB45（-），MelanA（-），CK（-），CD68（-），Ki-67 5%（+）；诊断：肝脏穿刺结合免疫组化，符合EHE。

2 讨论

2.1 概述

EHE多发生于软组织、肺脏、骨骼、脑组织等器官，原发于肝脏极为罕见，病理以上皮瘤样表现和血管内皮组织来源为特征，介于肝脏血管瘤与血管肉瘤之间；发病率小于1/100万，多见于中青年女性[2]。其病因目前尚无确切的说法，可能与口服避孕药、造影剂的应用、长期饮酒、肝脏的病变（包括肝损伤、肝炎、肝硬化等），此外还可能与长期接触石棉、氯乙烯及二氧化钍等相关[3-4]。

2.2 影像表现与病理基础

HEHE具有细胞内血管腔的上皮样瘤细胞并呈血管上皮标志物染色阳性是HEHE的重要病理特征，肿瘤细胞主要位于外周，中心部分以纤维间质成分为主，二者比例及排列方式致其影像表现不一，其主要的影像特征有“晕环征”或“靶征”“包膜收缩征”“血管征”“棒棒糖征”[4-5]。

“晕征”或“靶征”，此征象在MRI多见：其病理为病灶内部中央为囊变坏死和小出血灶，中间为纤维化区与肿瘤区的水肿带，外周为肿瘤与正常肝脏组织间的乏血供带；表现为T2WI 及DWI 上病灶中央成高信号，其外见轻度高信号；增强后肿瘤早期周边富含瘤细胞，血供相对丰富，表现为早期环形强化，而中心部分富含纤维组织导致对比剂流出受限而缓慢充填，表现为中心充填型强化；强化环其外见轻度高信号，病理上为水肿带和肿瘤与正常肝脏间的纤维组织；综合表现为“晕征”或“靶征”[5-6]。本例患者CT增强门静脉期部分病灶可见类似“靶征”，因没有进行MRI检查，“晕征”或“靶征”显示不典型。

“包膜收缩征”：肿瘤细胞可浸润闭塞肝窦和血管末梢造成自身变性坏死，使得细胞成分减少、间质纤维区域扩大、致密融合呈团块或条带状，牵拉肝包膜进而导致肝包膜皱缩；表现为病灶相应的肝脏轮廓不出现外膨，反而向内凹陷[4-7]。本例患者位于肝脏右叶前上段与肝脏左叶内侧段的巨大病灶，相应的肝脏轮廓反而向内回缩。

“血管征”：此征象见于病灶相对较早的阶段，早期侵犯血管以包绕为主，血管尚未完全闭塞，肿瘤内部可见小的血管分支，在CT或者MRI增强门静脉期病灶内可见明显强化的细小血管影，与正常的门静脉分支相比表现为杂乱无章[4-6]。本例患者于2020年6月CT检查部分患者内可见条形明显强化杂乱血管影，即“血管征”。

“棒棒糖征”：是肿瘤侵犯血管的晚期表现，随着病变进展，肿瘤细胞成分减少，间质纤维化区域扩大。病理上可见瘤细胞向肝窦、门静脉分支和终末肝静脉呈舌状浸润生长，在终末肝静脉和小叶间静脉内形成瘤栓[4-6]。CT及MRI增强影剂进入及流出困难，表现为轻度持续强化。多数病例可见“棒棒糖”征——增强门静脉期病灶周围环形强化而内部不强化，类似“糖果”，而门静脉或肝静脉分支达病灶边缘类似“棒子”，二者结合就像一个“棒棒糖”。本例患者于2020年11月CT检查可见多个病灶增强门静脉期呈现“棒棒糖征”。

此外，对于肿瘤本身而言多数病例的强化趋势呈现持续增强或渐进性强化。其原因可能与随着时间的推移，造影剂逐渐向肿瘤内部的纤维组织内渗透的缘故[7-8]。本例患者无论2020年6月与2020年11月病灶均表现为持续性强化。

2.3 鉴别诊断

HEHE主要与肝脏相对乏血供肿瘤鉴别，如：血管瘤、淋巴瘤、转移瘤、胆管细胞癌、乏血供肝细胞癌等。本例患者两次均未得到确诊，第一次因渐进性强化被误诊为肝脏血管瘤，第二次因为病灶轻度较均匀的持续渐进性强化而误诊为肝脏淋巴瘤。

肝脏血管瘤呈典型的“血池样”强化，表现为动脉期病灶边缘多发小斑状或结节状强化，门静脉期、平衡期及延迟期强化区逐渐向中央扩大，延迟期呈基本均匀等、高密度/信号；同时在T*2WI呈明显高信号即典型的“灯泡征”有利于二者的鉴别。而HEHE多呈轻度渐进性强化，MRI无“灯泡征”。本例患者因4年有脾脏血管瘤病史，今年第一次误诊为肝脏血管瘤[9]。

肝脏淋巴瘤的典型CT表现为体积较大的单发肿块，轻度均匀强化或不强化的低密度肿块，部分肿块内部可出现大片状坏死，特点是坏死区域与实性区域分界清楚，实性区域呈轻度均匀强化或不强化。MRI上亦表现为信号均匀的T1WI低信号、T2WI及DWI高信号，增强扫描呈均匀轻度强化或不强化的软组织肿块[10]。

肝脏转移瘤CT平时呈低密度影，无包膜下分布趋势及肝包膜皱缩征，增强呈环形强化，无向心性充填。增强后多呈环形强化，典型表现为“晕征”[11]。

肝脏胆管细胞癌CT平时呈不规则低密度灶，增强后肿瘤内部逐渐强化；MRI平扫的肿瘤形态与之相同,呈T1WI低信号、T2WI不均匀高或略高信号,大部分早期信号边缘强化,延迟扫描后病灶呈渐进性强化；病灶周围可见扩张的胆管影，增强后无强化[11]；部分肝脏边缘胆管细胞癌也可出现“包膜收缩征”。但肝脏胆管细胞癌无“晕征”“血管征”“棒棒糖征”。

肝脏细胞癌多数为肝动脉供血，少数肝细胞由门静脉供血而称为乏血供肝细胞癌。乏血供肝细胞癌影像表现无特征性，多表现为动脉期强化不明显，门静脉病灶出现轻-中度强化，此外肝细胞癌患者多伴有AFP增高，而HEHE患者无AFP增高。

综上所述，HEHE好发于无慢性肝病的中老年女性，影像上表现为包膜下分布为主的多发轻度强化病灶，“晕环征”或“靶征”“包膜收缩征”“血管征”“棒棒糖征”支持该病诊断。