浅谈丘墟治疗偏瘫足下垂透刺法的经验＊

文/杨慎峭，张虹

脑卒中是临床常见的神经系统疾病，主要是由于脑血管阻塞或者破裂所致，其以其高发病率、高死亡率、高致残率成为危害人类健康的一大杀手。卒中后足下垂是脑卒中患者常见的一种功能障碍，它是由小腿的伸肌群肌张力增高所引起，致使患者出现异常步态，导致行走等日常活动能力受到限制。近20年来，直接控制足下垂的方法就是踝足矫形器的应用，有学者报道踝支具的使用对偏瘫足下垂患者的步行速度改善起到明显的作用，但在支具实际应用中发现踝支具的应用限制了踝关节的活动范围，有些患者不愿意穿戴支具，认为支具限制了活动，增加了下肢活动的负担，而刺激丘墟可以改善足下垂，伤害小、效果好，患者更易接受，在临床上取得了满意的疗效[1-4]。

1 案例介绍

由于踝背屈功能是人体正常步行运动的基本组成部分，有效促进踝背屈功能尽快恢复是脑卒中患者下肢运动功能获得康复的关键所在，故笔者现选取丘墟治疗偏瘫足下垂透刺法典型病案1例介绍如下。

患者刘某某，男性，50岁，于2019年6月12日来针灸科就诊。主诉：右侧肢体活动不利1年。现病史：1年前无明显诱因患者突发右侧肢体无力，言语欠佳多次到针灸科就诊。现患者左侧肢体活动自如，右上肢及右手运动欠灵活，独立步行，稳定性较差。

体格检查：T36.5，P68次/分，R18次/分，BP128/80mmHg。专科查体：神清，高级神经活动正常，颅神经神经检查未见异常，左侧肌力、肌张力、感觉、协调均正常，右侧肢体肌力均为4级，右上肢肌张力均为1级，协调，感觉均正常。偏瘫步态。临床诊断（1）脑出血恢复期，右侧肢体感觉，运动功能障碍。（2）卒中后抑郁状态（3）高尿酸血症（4）混合性高脂血。家住2楼，有电梯，房屋80平方米，室内空间宽松，厕所有坐便器和沐浴椅。与妻子、女儿一起居住，家人支持其进行康复治疗。经济条件尚可。患者行康复治疗(具体不详)后，足下垂症状未见好转，遂于张教授门诊就诊。张虹教授，成都中医药大学博士生导师、四川省名中医，长期从事中医及针灸临床、教学、科研工作，在脑血管疾病的防治方面疗效显著，尤其对于丘墟透刺照海治疗偏瘫足下垂的针灸刺法有着独特的见解，具体实施如下。

丘墟透刺法选穴:丘墟穴(位于外踝的前下方，当趾长伸肌腱的外侧凹陷处)，照海穴（位于足内侧内踝尖下方凹陷处，在胫骨后肌腱、拇趾外展肌止点处）针具：华佗牌针灸针30号3.0寸毫针。操作：嘱患者取仰卧位，充分暴露踝部。常规消毒皮肤，丘墟穴用医者一手抵到患者足底，使踝关节90度体位。一手持针，针尖向照海方向直刺2.0-2.5寸，施捻转补法，得气表现为透刺进针后踝关节即见放松。每次留针30min，1次/d，每周治疗3次，10次一个疗程，按照疗程治疗。针刺后肌张力降低，踝关节没有放松感，针刺不到位。

2 丘墟透照海选穴原因

中医学认为，脑血管意外疾患属“中风”范畴，主因瘀、火、风、痰、湿等因素相互作用，侵犯机体肝、肾、心等脏腑，出现气血受阻、脑脉受阻、气滞血瘀、阴阳失调而发病，故在治疗脑血管意外致偏瘫足下垂症状时，除疏通经络外，还应加以调理脏腑，以获取更好的临床疗效。针刺丘墟、照海，刺激原穴具有调整脏腑经络、扶助正气及抗御外邪等功效，可用于治疗脏腑虚弱、经气运行无力等疾病。丘墟为胆经原穴，照海为肾经原穴，“五脏有疾，当取之十二原”，故选取足少阳胆经原穴丘墟穴和足少阴肾经原穴照海穴。原穴为人体生命活动的根本、原动力，调动体内的正气以抗御病邪。照海还为八脉交会穴之一，交阴跷脉，可以起到疏利经筋脉络的目的。丘墟位于踝关节附近，“腧穴所在，主治所在”，这是腧穴的近治作用的体现。正如《肘后歌》曰:“脚膝经年痛不休，内外踝边用意求。”针刺的关键使机体转归于“阴平阳秘”。中医学认为足下垂为阴急阳缓，阴跷穴内气血有地部的经水和天部的阳气，体现了阴急阳缓的气血特性，透刺针法可疏通局部气血。丘墟透照海，为一针两穴，横向透刺时，经过肝经、胃经、脾经。肝主筋，脾胃为后天之本，起到沟通阴阳经经气、调节阴阳偏盛偏衰的作用。

3 丘墟治疗足下垂针刺手法解析

脑卒中偏瘫患者尽快恢复正常的步行运动功能，迫切需要解决的问题是足下垂的症状。踝关节是一个调控人体步行姿势及确保稳定状态的重要枢纽，脑卒中偏瘫足下垂患者踝关节背屈生理功能受到明显的限制，摆动相时患侧足尖离地比较困难，使得下肢膝、髋关节呈代偿性屈曲状态，从而明显降低步行运动时的稳定性，增加患者步行期间受伤的风险性[3]。因此尽早恢复踝关节背屈生理功能可明显改善患者步行运动功能，进而有效提高患者日常生活能力。丘墟透刺照海可通过刺激皮肤或穴位而使得相应大脑皮层组织出现兴奋状态，进而促进大脑重塑性改变，最终改善老年脑卒中患者的运动功能。张虹教授依据“经络所过，主治所及”的理论，认为用穴如用兵用药，宜少宜精，透刺手法针少穴多，一针透刺多个穴位，可扩大针刺经络，丘墟透照海提高针刺强度，以“通经络，行气血”实现“气至病所”，达到疏通瘀滞、濡养筋脉的目的，促进正气恢复，鼓邪外出。长针透刺法使针感的范围和强度得以增强、增大单穴的疗效，降低患者治疗时的痛苦，提高治疗的效果。偏瘫足下垂症状的基本病机无外乎经络瘀阻，气机不畅，而针刺治疗精髓则是在得气之后让经气得以激发，气畅则经通。因此在治疗过程中，如何行针施术催气，以待气至，气至则出针，是针灸临床疗效的根本。

4 丘墟治疗足下垂的现代研究

近年来，国内许多研究都采用丘墟穴治疗脑卒中偏瘫患者踝背屈不足。脑卒中偏瘫后，患者常常出现典型的划圈步态，踝背屈不足伴随足跖屈内翻是最常见的偏瘫步态之一，严重影响患者步行。太冲、丘墟两穴在改善脑组织功能、增强偏瘫患者患侧下肢肌力等方面具有十分重要的作用，其中刺激太冲穴时可明显增加软瘫肌群的肌电运动电位，而刺激丘墟穴时可明显改善脑卒中患者的踝关节背屈功能。丘墟穴在足外踝前下方，位于足背外侧“刺激区”范围内，针刺治疗脑卒中后足下垂，可以明显改善小腿前肌群、外侧肌群麻痹、小腿后肌群痉挛牵拉状态，提高患者的生活质量。然而在穴位针刺的过程中，刺激量不容易把握，且患者不能在针刺局部穴位时配合主动活动。巨刺丘墟透照海、昆仑透太溪处方联合康复训练可以有效改善患者胫前肌肌力和小腿三头肌肌张力、患足的恢复阶段、踝背屈角度，改善临床症状。冯晓东[5]随机分组观察指压太冲、丘墟穴诱发训练对脑卒中患者踝背屈功能的影响。结果表明指压太冲、丘墟穴对改善脑卒中偏瘫后踝关节背屈功能疗效显著。黄贤刁[3]认为叩击足背外侧刺激区可促进脑卒中患者主动踝背屈功能恢复，但这种方法刺激面积大，较难找到敏感点，常不能有效激发踝背屈反射，而叩击丘墟穴刺激较强，有利于激发患者踝背屈反射。临床上应用巨刺丘墟透照海、昆仑透太溪结合康复训练治疗脑卒中足下垂取得了较好的的效果。针刺的方法治疗脑卒中后足下垂，可以明显改善小腿前肌群、外侧肌群麻痹、小腿后肌群痉挛牵拉状态，明显提高了患者的生活质量[6-7]。

5 小结

脑卒中偏瘫引起足下垂的原因是多方面的。以往一直认为其直接原因为小腿三头肌肌群张力异常增高、痉挛所致。目前认为可能与下肢髋膝踝关节的协调控制能力有关，与下肢肌群力量之间的失去平衡有关，与下肢感觉功能和身体的平衡功能有关。与足下垂内翻畸形相关的肌肉包括有胫前肌、胫后肌、趾长屈肌、小腿三头肌、拇长伸肌、趾长伸肌、腓骨长短肌等。肌肉僵硬、张力增高，构成了关节活动阻力增加的因素。如果小腿三头肌持续痉挛得不到牵伸而致跟腱挛缩，将使得可逆性足下垂转变为不可逆性足下垂。由于患者长期制动，小腿前肌群、胫前肌及外侧肌群、腓骨长短肌激活不足，肌肉出现费用性肌萎缩，导致足背伸肌群肌力减退，足背伸困难，这种足背肌群肌力的不平衡使得患肢足下垂、内翻及足跟不能正常着地。同时由于中枢性瘫痪引起下肢伸肌痉挛模式引发髋、膝、踝伸肌痉挛，使得膝过伸和足下垂，出现典型的代偿性划圈步态，这种异常步态对患者行走、上下楼梯及日常生活很不利。一旦形成固定模式则很难打破中枢性瘫痪引起的下肢步行功能障碍。因此，解决足下垂的问题在临床上具有重要意义。张虹教授在科研、教学、临床中，十分重视临床技能与理论的有机结合，认为针刺手法操作在针灸治疗中具有非常重要的作用。丘墟穴可以调节肝胆经脉气血，治疗该经脉所主的中风病症。在治疗上常用丘墟透刺照海治疗足下垂的问题，重视透刺操作，临证过程中强调得气的表现，这种精准治疗值得临床学习应用。