经T管窦道硬性胆道镜碎石取石术的探讨

文 /周厚富

胆管结石产生的原因主要为胆汁排出不畅和胆道反复感染、胆道异物等导致胆管内形成结石，很多患者因结石病程久，胆管的结石越来越多，行手术治疗时，很难一次性全部取出，复查是经常发现胆管或多或少有结石残留，为了取出残余结石，硬性胆道镜经T管窦道治疗胆道残余结石的方法是目前所有方法中比较好的，其优点有取石快、出血少、取石干净、损伤小、术后恢复快、住院时长短等[1]。我院2015年始采用硬质胆道镜经T管窦道治疗胆管残余结石,效果比较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年6月至2019年6月,选取胆石症患者30例，所有患者均实施胆总管切开取石T管引流术，且患者术后5周，肝内胆管存在残石，需实施二期取石治疗。其中男女比例13:17，平均年龄为（53.21±3.26）岁。本次研究纳入患者均经上腹部CT或T管造影诊断，证实存在胆道内残石。所有患者均为均为择期手术,排除实道形成不满意者及需急诊行胆道镜探查、引流减压者。

1.2 方法

（1）仪器设备:上海瑞柯恩激光技术有限公司的钬激光设备；德国Wolf公司的微创型经皮肾镜(硬质胆道镜)及配套的成像系统；桐庐精锐医疗器械有限公司的灌注泵；国产导管鞘。

（2）手术前准备:每次胆道结石手术都需把T管放置在合适的位置，以备需第二次手术时方便行经T管窦道胆道镜下碎石术，一般情况都选择把T管腹壁出口选择在胆总管切口正前方偏下一点，不能偏太下，这样选择的目的是方便第二次手术时胆道镜可进肝内胆管也可进入胆总管下段，所有病例术前均行CT检查详细了解结石在胆管的分布位置。术前禁食12h、禁饮4h，常规预防性使用抗生素。

（3）操作方法：采用持续腰硬麻醉或者全麻,患者平卧位。先术野用络合碘消毒，铺巾，拔除T管,根据T管直径大小置入相应大小的鞘管(14F、16F或18F),套人硬性胆道镜，接上压力泵输水管，硬镜进入窦道后打开输水管开关持续灌注生理盐水使窦道及胆道充盈,保持视野清晰,直视下缓慢推进硬镜,销管在硬镜视野内缓慢推进。探查的顺序为:胆总管上段-肝总管-右肝管-右肝内各级胆管-左肝管-左肝内各级胆管，最后探查胆总管下段。当见到结石则推进鞘管使尽量接近,鞘管内径大于结石时，则用鞘管套住结石，用水流将结石冲出体外，鞘管内径小于结石直径时，则尽量用鞘管顶住固定结石，然后再伸入钬激光光纤，使用钬激光碎石系统或气压弹道碎石器碎石,粉碎结石，用较大水流将细小结石冲出。胆管狭窄的地方，则用小鞘管到大鞘管逐渐扩张狭窄的地方，更狭窄的胆管直接用镜身扩张,然后进去将残石用钬激光击碎用水流冲出体外。

术毕放置一和窦道内径相当的胶管到窦道里面引流胆汁。术后1至3天行T管造影及CT检查，如无残留，则拔除T管;如有残留，则1至2周后再次取石。

2 结果

全部患者操作成功,偶尔有局部出血的，通过用鞘管局部压迫止血后，全部无再出血，无T管窦道胀裂、胆管穿孔、急性胆管炎等并发症。

30例患者共取石35次,手术时间30-180min,平均90min。取尽结石27例，少许结石残留3例。其中一次手术取净结石23例,4例由于局部结石胆管入口狭窄无法看到结石，后经复查CT见结石残留，经2次手术取净。

所有患者术后定期随访至今,均无发热、腹痛、黄染等症状,复查肝功能基本正常。

3 讨论

肝内外胆管结石术后结石残余率高，有很多患者一次不能完全取出，需要再次手术取石。近年来，临床为患者实施二期取石时，大多采用的是纤维胆道镜经T管窦道实施取石，但是该方式在实际应用过程中依然存在较多的不足之处，例如：（1）该手术方式会对患者造成较高的经济负担；（2）在利用网篮进行取石时,并不能达到理想的取石效果；针对一些较大的结石或是过小的结石，取石难度较高；甚至有可能较大结石在被网篮套住之后，难以取出，如果强行将结石拖出，可能会对患者胆管造成损伤。（3）取石过程中容易引起T管窦道水肿,操作时间超过2小时则窦道显著水肿明显影响镜身通过。（4）镜管反复进出胆管对胆道有磨损,大量冲洗液直接进入患者肠道和冲洗液的吸收降低患者对手术的耐受性,如腹胀、发热、寒颤、恶心、呕吐等[2-3]。

硬质胆道镜能进入肝内扩张的胆管,进行钬激光碎石、气压弹道碎石，同时通过鞘管内冲洗液冲出结石等取石技术,取石效率比较高,针对胆管内多发结石的治疗效果更明显,同时处理常见的胆道炎性梗阻狭窄效果亦显著[4-5]。因硬性胆道镜不能弯曲，在肝胆管内不能任意弯曲地变换方向,可通过操作者手动旋转镜身方向,顺着胆管的走行,基本能满意处理肝内大部分胆管的结石;初次手术留置T管时应与胆总管呈直角，这样硬性胆道镜既可以进入肝内碎石，又可以探查胆总管,既可以探查右侧肝内胆管又可以进入到左肝内胆管，减少硬镜取石时的手术盲区。术中配合纤维胆道软镜可较全面取尽肝内胆管结石，角度太大的胆管硬性胆道镜进不去，就用胆道软镜进入碎石。

T管窦道的形成一般需要2周以上，时间越长窦道越成熟，术后1个月后窦道壁基本非常成熟，基本能耐受二期取石手术。硬质胆道镜一般在鞘管内工作，鞘管的材质是塑料，壁薄，有一定的柔软度,能适当地弯曲,其尖端不锐利,只要不是很暴力，对T管窦道、胆管均不造成明显损伤。在选择鞘管时，尽可能地选择内径相对较大的，内径较大的鞘管能够冲出体积较大的结石，有效缩短手术时间，将鞘管与T管窦道紧贴，直通到手术目标胆管处，将外界与胆管残石进行连接，有助于成功实施手术治疗。

（1）一般情况下，手术操作大多是在鞘管内开展，在最大程度上避免镜身反复进出对患者胆管造成磨损；（2）镜身能够顺着鞘管进出，避免手术过程中每次进镜都需要重新寻找目标胆管，这一优势能够有效缩短手术操作时间，并且在退镜过程中，即使结石掉落，也是掉落在鞘管内，能够尽快再次将结石夹住。（3）通过鞘管，能够将大部分的冲洗液在最短时间内排出体外，极大地减少冲洗液流进入肠管内,减少病人出现腹胀腹痛腹泻的情况，降低病人的手术并发症，提高病人手术耐受性。（4）可通过增大冲洗液的流速,利用水流将小结石直接冲出体外[6-7]。

根据研究结果可以得出，相较于传统的纤维胆道镜，在碎石过程，采用硬质胆道镜能够达到更为优异的效果，但是由于人体肝胆系统的结构复杂，并且组织较为脆弱，胆管的走向具有弯曲多变的特征，在手术过程中，术者的操作视野并不大，实施手术具有一定的风险性。根据临床治疗经验，我们可以总结出以下几点：（1）硬镜整条管身非常坚硬、纤细,易引起牵拉伤和撕脱伤导致胆道损伤出血,进镜时务必动作轻柔,不能强行进入，若出现胆道出血，可用鞘管末端顶住出血点进行压迫止血，一般都能止住，倘若术中出血较大不能止住则需急诊行肝脏介入止血，术后出现迟发性出血的，若用止血药不能止住的，也可行肝脏介入止血，一般都能止住，万一介入仍不能止住则需行开腹止血[8]。（2）在硬镜操作过程中，患者会感受到明显的疼痛感，需给予患者充分的麻醉，肌松充分，才能够达到满意的手术效果。（3）左肝管与胆总管之间存在的成角相对较小，硬镜为笔直的钢管，不会拐弯，想进去左肝难度大，特别是S3肝段胆管，第一次实施手术时，应当尽可能的为患者将左肝结石取完，手术结束后应结合残石的分布情况，为患者合理设计T管在腹部皮肤的出口位置，在最大限度上减少硬镜的盲区，为取石创造良好的条件。（4）实施手术人员必须要能够熟练操作硬性胆道镜，并且在胆道镜进入患者的病变胆管期间，术者必须要保持高度的耐心，不能太过用力，角度过大，否则可能会损伤胆管导致大出血。