经皮复位固定技术治疗严重塌陷型跟骨关节内骨折效果分析

姚克胜

( 辽阳市中心医院新城医院骨科 ， 辽宁 辽阳 111000 )

跟骨骨折是骨科中常见的疾病类型，跟骨关节内骨折的诱因以高能量损伤为主，因跟骨关节面出现严重塌陷，抑制距下关节失稳。跟骨骨折临床表现以足跟位置严重疼痛、肿胀与淤血，足跟无法着地行走及跟骨压痛等为主，若未能及时接受对症治疗，则可能会诱发扁平足、创伤性关节炎及足跟外翻等并发症。针对本病症临床多采用手法或切开复位、内固定或外固定，功能锻炼等为主[1]。切开复位内固定尽管复位效果较好，但因跟骨局部软组织的特殊性，术后可能会出现皮肤坏死、软组织损伤等并发症，推广受限。微创技术的应用，在降低术后并发症发生率方面体现出较好效果。我科室2016年11月-2018年8月期间收治的30例跟骨骨折患者采用经皮复位，取得的效果较为理想，现对手术方法、疗效等报告如下。

临床资料

1 一般资料：2016年11月-2018年8月期间，采集30例单侧跟骨骨折患者资料进行分析，包括男性23例，女性7例；年龄24-68岁不等，平均年龄为(40.7±2.9)岁；致伤原因均是高处坠落伤。损伤到手术时间为1小时-9天不等，平均为(4.2±0.6)天。术前所有患者均拍摄双侧足正侧位、跟骨轴位、64层螺旋CT扫查及三维重建，术前所有患足及正常足均在X线上测量宽度、Bohler角、Gissane角等形态学指标，于CT上了解距下关节面损伤状况。Sanders分型：I型者19例，Ⅱ型者11例。所有病例均签署手术知情同意书，无手术禁忌证。

2 方法：行椎管内神经阻滞麻醉，协助患者取健侧卧位，跟骨外侧朝上，为术中操作及X线透视创造便利条件。(1)闭合复位: 先将跟骨牵引针打入其中，针对伴有舌形骨块者，应一并将4枚牵引针打进该骨块，在外踝下方跟骨底边界作3.0cm切口，经由外侧面骨折块下端把血管钳插进跟骨，X线投透视条件下把将血管钳顶部安置于塌陷的关节骨块下端，对跟骨行牵引处理，其目的是纠正跟骨成角畸形，促进跟骨长度、高度指标的恢复，在牵引过程中，手术操作者还要使用血管钳向上方推移塌陷的关节面，把其推向距骨关节面，利用2.0mm克氏针予以临时固定，摄X线，依照Bohler、Gissane对应的角度检测、判断复位状况，经皮对跟骨内外侧行挤压处理，其目的以恢复跟骨宽度为主，可以数次操作直到复位满意。(2)经皮固定下方: 从跟骨结节水平、跟腱外侧缘处经距下关节面朝向跟骨前方打进枚导针。再取1枚导针，在跟腱止点下端0.5cm位置经皮朝向跟骨前部打进，X线透视判断导针所处方位符合初计划后，经皮拧进内径为6.5mm全螺纹空心螺钉，其作用以支撑固定跟骨轴向为主。将1-3枚导针打进外踝下方跟骨外侧面骨块位置，拧进4.0mm半螺纹空心螺钉，并加以固定以维持跟骨宽度。术中针对骨块结构不完整者，建议加用垫片。(3)术后处理：术后通常无需进行外固定。术后2天开始进行足趾和踝关节主动屈伸活动，6-8周以后足局部负重行走，10-12周骨折愈合以后方可完全负重行走。

3 观察指标：记录围术期关键指标。术后12小时采用视觉模拟评分量表(VAS)评估患者疼痛情况，依照测评结果酌情予以镇痛类药物。术后24小时摄X线与CT，测量跟骨长度、高度、宽度、Bohler角、Gissane角，并和术前作比较，用于评估跟骨形态恢复情况。出院后进行为期12个月的随访观察，利用美国骨科足踝外科学会(AOFAS)[2]评价踝关节功能恢复情况，百分制，86-100分记作为优，71-85分记作良，51-70分记作尚可，≤50分记作差。

5 结果

5.1 围术期情况：本组患者手术时间为56-91分钟，平均为(45.8±7.1)分钟，出血量为74-118ml，平均为(99.4±3.2)ml，术后住院时间为11-18天，均值为(15.1±2.0)天。术后未出现皮肤坏死、感染等严重并发症。2例患者因为跟骨软组织损伤严重，皮肤出现广泛性水肿，内侧水肿吸收后能观察到局部皮肤坏死，予以清除后愈合。术后麻醉作用完全消失后，30例患者均出现不同的疼痛感，2例患者自感疼痛较严重，夜间数次予以镇痛类药物后依然无法入睡；5例患者主诉有疼痛，但无需药物干预均能耐受，其他23例患者酌情予以镇痛类药物后夜间均能正常入眠。术后12小时时VAS评分为(5.2±1.1)分，为中度疼痛。

5.2 手术前后跟骨形态学指标检测情况：术前，患者跟骨长度、高度、宽度、Bohler角、Gissane角依次为(40.7±4.2)mm、(52.4±4.8)mm、(71.7±6.8)mm、10.6°±4.6°、101.2°±9.5°、术后检测值依次为(44.6±3.8)mm、(41.7±2.8)mm、(82.0±3.4)mm、29.4°±3.3°、118.4°±6.6°。经专业软件包分析，数据差异有统计学意义(P<0.05)。

5.3 随访情况：平均随访时间为(8.3±2.0)个月。末次随访时，符合优、良、尚可、差评价标准的分别有16例、12例、1例、1例，优良率为93.3%(28/30)。

讨 论

跟骨是人体最大的跗骨，跟骨骨折占全身骨折的2.0%，占跗骨骨折的60.0%。跟骨及其周边结构复杂，创伤机制和骨折类型呈现出多样化特征，局部软组织覆盖条件相对较差，若治疗不规范则很可能引起足跟部持续性疼痛、畸形、行走困难等后遗症。现已证明[3]，影响跟骨关节内骨折临床疗效的因素以跟骨宽度与高度改变，跟骨内、外翻畸形，Bohler与Gissane改变等为主。故而，临床治疗跟骨骨折的宗旨是恢复Bohler与Gissane角及跟骨高度、长度及宽度，及时纠正跟骨内、外翻畸形，再建距下关节面等，以获得最大的稳定性，促进术后早期功能锻炼过程。

Tantavisut等在研究中指出[4]，针对关节面塌陷患者，采用经皮复位方法复位治疗，并联合空心螺钉固定，术后早期并发症发生率为2.0%，术后随访1年跟骨形态与足踝功能良好。经皮复位固定技术具有创伤轻微、术后并发症发生率低等优势，但闭合复位目标达成较为困难，故而本组患者接受经皮推顶复位法，其有益于保证严重塌陷变形跟骨的复位效果，并针对复位的跟骨，经皮予以全螺纹螺钉轴向支撑固定，能进一步减少术后软组织损伤、切口感染等并发症发生的风险，与国内部分报道结果相一致[5]。

综上，采用经皮复位固定术治疗跟骨骨折，过程相对安全可靠，近期与远期疗效较为理想，有益于优化患者生存质量，值得推广。