立体定向引导下进行有创颅内压监测在重型颅脑损伤中的临床应用 *

郐国虎 蒋 伟(通讯作者)

( 1 武汉科技大学附属天佑医院神经外科 ， 湖北 武汉 430000 ； 2 华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科 )

目前对于重型颅脑损伤( traumatic brain injury，TBI) 的治疗难度依然较大，虽然其生存率明显提高，但其致残率及致死率仍较高[1]。TBI 作为神经外科常见疾病，其死残率约为20%，其主要病理生理改变就是血肿引起颅内高压引起一系列连续恶性反应所致，且TBI有逐年增加的趋势[2]。因此，合理有效的治疗对于该疾病的关键就是进行颅内压(intracranial pressure，ICP)监测[3]，从而为患者后续进一步治疗提供治疗参考。目前国内相关指南[4-5]均推荐脑室内置管进行ICP监测为金标准。重型TBI患者进行ICP监测不仅可以指导治疗，还可以判断预后[5]。但是，对于外伤引起脑室缩小患者，徒手穿刺脑室进行ICP监测存在很大难度，从而会引起ICP监测准确性。而通过立体定向术进行引导ICP监测就避免了该问题发生，而本研究对2020年1月-2021年5月在我院住院的40例重型TBI患者进行回顾性分析，皆在探讨立体定向引导下进行有创ICP监测在重型TBI患者中的临床应用，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：40例患者中，男25例，女15例，年龄18-60岁，平均(30.6±6.4)岁；其中格拉斯哥评分(GCS)3-5分20例，6-8 分20例；致伤原因：车祸伤20例，高坠伤5例，打击伤10例，重物砸伤5例。CT 或 MRI 均显示脑内血肿。脑室均存在不同程度挤压、缩小。排除标准：双侧瞳孔散大且固定；复合伤；家属拒绝手术；伤后12小时以上入院。

2 方法

2.1 ICP监测方法：首先局麻下安装Leksell头架，佩戴显影框入CT室扫描根据冠状位、矢状位及平扫确定脑室穿刺点并计算靶点坐标。随后入手术室全麻下进行手术操作。在立体定向引导下将ICP监测导管置入脑室系统。ICP监测时间为[4]7-14天。

2.2 ICP判定标准[4]：ICP 5-15mmHg 为正常；16-20mmHg 为轻度颅高压；21- 40mmHg为中度颅高压；>40mmHg为重度颅高压。

2.3 治疗方法：所有患者入院均予以呼吸机辅助通气、床头抬高30°、护胃、监测生命体征等对症处理。所有患者入手术室前先进行局麻安装Leksell头架并入CT室扫描后送至手术室。立体定向引导下ICP监测导管置入脑室系统后并释放少许脑脊液，外连接 codman 颅内压监护仪。根据ICP数值再确定是否需要开颅血肿清除或者去骨瓣减压术。置入ICP监测成功后，其中ICP21- 40mmHg之间者20例，遂急诊行血肿侧颅内血肿清除+去骨瓣减压术，术毕仍有5例ICP波动于30mmHg之间，遂行对侧去骨瓣减压术。ICP>40mmHg者5例，遂行双侧去骨瓣减压术+颅内血肿清除。ICP16-20mmHg 之间者10例，其中3例在术后3-5天ICP波动于21-40mmHg之间，遂行血肿侧去骨瓣减压术+颅内血肿清除。 ICP 5-15mmHg之间者5例，后期均采用保守治疗成功。术后处理原则[6]：术后 ICP≤20mmHg 者不使用甘露醇，若 ICP 经过一系列对症处理后，比如抬高床头、镇痛镇静等，ICP数值仍>25mmHg者，常规加用甘露醇脱水治疗，经处理无好转者，立即复查头部 CT了解颅内情况，根据复查结果考虑是否进行手术治疗。

2.4 疗效评定：所有患者在伤后3个月根据格拉斯哥预后评分(Glasgow Outcome Scale，GOS)进行评估[7]，分为良好、中残、重残、植物状态、死亡。

3 结果：3个月时进行GOS评估，7例恢复良好(GCS 3-5分2例，GCS 6-8分5例)，中残8例(GCS 3-5分3例，GCS 6-8分5例)，重残7例(GCS 3-5分4例，GCS 6-8分3例)，植物生存状态8例(GCS 3-5分5例，GCS 6-8分3例)，死亡10例(GCS 3-5分6例，GCS 6-8分4例，其中ICP>40mmHg 者均死亡)。其中5例在ICP 监测指导下保守治疗成功(GCS 3-5分2例，GCS6-8 分3例)。

讨 论

重型 TBI 作为神经外科常见病，其致残率及致死率高，是严重的公共安全问题。目前神经外科诊疗过程中常规监测主要包括比如ICP监测、TCD 监测、神经影像学监测、脑组织氧监测等[1]，而且在对于颅脑创伤的救治编写了的多种指南及专家共识中也着重指出了相关监测的重要性。自ICP监测开展以来，其优势也得到了大家的认可，在临床上得到了广泛的应用。而为了评估监测准确性，通常需要将ICP监测导管置入脑室，其优点在于可以释放脑脊液降低颅内压，另外可以准确反应出ICP变化。因为传统徒手穿刺受个人经验及习惯所影响，如果遇到脑室缩小患者，很容易导致穿刺失败，多次穿刺还容易造成再出血及加重神经细胞损伤。而立体定向技术就可以解决穿刺困难问题。

立体定向技术自创立到广泛应用于临床已有100多年，因为其精准度高，广泛应用于功能外科疾病治疗，比如帕金森氏病、癫痫、梅杰综合征等，在临床上广泛应用[8]。立体定向技术具有定位精确独特优势，其误差通常在1mm之内。因此，置入的引流管可精确到达术前设定的靶点，而且还可以随意调整置入管的位置和深度[9]。因此，其精准度远高于传统血肿定位扫描。而本研究均1次性成功置入ICP监测导管，从而可以更好评估重型TBI治疗。在本研究中，初期通过立体定向术进行ICP导管置入并进行监测实时ICP数值，其优势在于可以更好指导后续治疗。颅内压ICP>40mmHg者5例，遂行双侧去骨瓣减压术+颅内血肿清除，虽然经过积极治疗，但是这些患者均发生死亡，有研究表明[10]，患者ICP 高于40mmHg时，患者死亡率接近100%，与本研究一致。另外在ICP监测过程中，可以设置ICP异常报警值，让医护人员早期发现病情变化，及时作出相应对侧。同时有研究表明[9]，对于实施ICP监测的重型TBI患者，脑室型探头组甘露醇用量少于单纯型探头组(P<0.05)，且脑室型探头组甘露醇使用天数少于单纯型探头组(P<0.05)；在预后方面，脑室型探头组预后要优于单纯型探头组(P<0.05)，该研究证实[9]对重型TBI患者使用脑室型颅内压监测探头者更能减少甘露醇的用量及使用时间，从而降低甘露醇所致不良反应发生; 同时能够明显改善患者的生存结局，而本研究也提示，ICP越高，GOS预后越差，同时可以更好指导临床上关于甘露醇的用量。甘露醇在临床使用过程中很容易导致水电解质紊乱，心衰，血容量减少，颅内血肿增加等并发症，而且还有可能加重脑水肿。通过ICP监测，就避免了甘露醇的盲目使用。

综上所述，重型TBI的治疗目前依然没有好的办法，TBI 病人预后影响因素很多，从急诊室、监护室、手术室及术后管理等环节的处理都有关。因此，为了提高救治率，每个环节都需要做好衔接。本研究通过立体定向置入优创ICP监测，避免了穿刺失败风险，从一定程度上对于患者治疗具有积极作用。另外，该手术操作在一定程度上对于指导甘露醇用药、手术治疗及判定预后具有积极作用。