防己黄芪汤联合甘草附子汤在临床中应用举隅

王 燕

（仁寿县第二人民医院 四川 仁寿 620575）

甘草附子汤源于《伤寒论》，曰：“风湿相搏，骨节疼痛，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”该方剂是由白术、甘草、附子和桂枝4味药组成，方中白术健脾行水，甘草补益中气、桂枝温经发汗、复制温阳散寒，诸药合用，共奏温阳补中化风湿，温经解表调营卫[1]。防己黄芪汤源于《金匮要略》，曰：“风湿，脉浮身重、汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”该方剂是由黄芪、防己、甘草、白术、大枣、生姜6味药组成，方中黄芪益卫固表、补益脾肺；防己行水消肿；甘草、白术复振卫阳、健脾补中，配大枣、生姜调和营卫，诸药合用，共奏利水行湿、益气固表之效[2]。故中医认为，临床病机为表里俱虚、风寒湿痹阻者，皆可应用上述二方加减治疗。依据中医辨证原则，将二方合用治疗痹症、肢体麻木等多种疾病，获得不错的成效。现举例如下。

1.痹症

许某，女，60岁。2020年7月8日因四肢关节肿胀3月余急诊。患者曾在他院就诊，并服用依托考昔片、中药雷公藤治疗，但未见明显好转。2015年行右侧乳癌切除术，平素容易感冒，既往有冠心病、高血压史。刻诊：四肢关节变形、疼痛，变天加剧，活动不利，纳食可，夜寐尚安，血压控制尚可，无明显胸闷、心慌，无头晕，大便1～2次/d，时干时稀，小便平，舌质紫暗苔略黄，右脉细弦滑而散、寸浮，左脉寸浮滑、关尺滑浊而沉。专科检查：C反应蛋白9.5 mg/L，类风湿因子38.7 IU/mL，血沉42 mm/h。该病主要是由于感受风寒湿邪日久，加上患者年老体衰，湿邪不能外达，导致寒湿凝滞筋骨、累及脏腑、痹阻关节，属痹症。故治疗应以除湿止痛、温经散寒、活血化瘀为原则。防己黄芪汤合甘草附子汤加味：黄芪、薏苡仁各30 g，炒白术20 g，汉防己、伸筋草、炙甘草、制附片、五味子、桂枝各15 g，当归12 g，知母、土蟞虫、桃仁各10 g，大枣5枚，生姜3大片。用水煎成400 mL药汁，分早晚2次温服。1剂/d，连续治疗7 d。关节肿痛减轻，二便平，纳食可，夜寐安，右脉细弦滑、寸浮，左脉寸浮、关后沉滑。守方将上述药剂中五味子改为10 g，将土鳖虫去除，连续服用7剂。后于方中进退加减50余剂，症状基本改善。

按：痹症主要是患者腠理空虚、阳气虚衰，风寒湿邪乘虚而入，致使气血运行不畅，进而出现四肢关节变形、疼痛、活动不利等症状[3-4]。故用薏苡仁利水除湿；知母补中益气、祛邪消肿；桃仁、当归、伸筋草舒筋通络、活血化瘀；汉防己利水消肿；黄芪、白术益气健脾；制附片散寒止痛；五味子生津止渴、固表止汗；桂枝温经通阳、发汗解表；大枣补中益气、养血安神；生姜解表散寒；炙甘草调和诸药，共奏除湿止痛、温经散寒、活血化瘀。

2.肢体麻木证

张某，女，39岁。2020年6月10日因左侧肢体麻木4月余就诊，主诉4月前出现无明显诱因的左侧肢体麻木，阴雨天加重，活动后缓解，夜间头重，前额有风吹感，伴下肢冷，膝盖痒痛。小便平，大便3～5 d 1次，偏干，成形，食欲可，夜寐尚可，舌薄白、舌质暗红，脉沉细弦、左寸弱。属风湿麻木症，阳虚寒甚。故治疗应以通络化湿、温阳散寒为原则。防己黄芪汤合甘草附子汤加味：黄芪30 g，制附片20 g，炒白术、汉防己、桂枝各15 g，细辛、灸甘草、制大黄各10 g，大枣5枚，生姜3片，用水煎成400 mL药汁，分早晚两次温服。1剂/d，连续服用7 d。服用7 d后肢体麻木明显减轻，但阴雨天仍会加重，前额有风吹感，小便平，大便1～2 d 1次，食欲可，夜寐可，舌薄白、舌质暗红，脉沉细、左寸滑浊而弱。守方在上述药剂中加当归15 g、生地30 g，将制附片改为25 g。用水煎成400 mL药汁，分早晚2次温服，1剂/d，连续服用7 d。服用7 d后左侧肢体麻木明显改善，前额有风吹感去除，纳食可，夜寐安，大小便平，舌苔黄腻，舌质暗，脉细弦而滑，左寸微浮。后于方中进退加减30余剂，症状基本改善。

按：中医中并无肢体麻木这一病名，但根据其临床症状和体征，与中医中“风痹”、“不仁”极为相似。正如《金匮要略》中记载，“外证身体不仁，如风痹状。”《素问·痹论》所载：“其不痛不仁者，病久入深……皮肤不营，故为不仁[5]。”《金匮要略》中提到：“夫尊荣人……加被微风，遂得之。”故该病与风、湿、寒相关，故出现阴雨天肢体麻木加重，得温暖后缓解。故治疗的关键在于通络化湿、温阳散寒[7-8]。故用黄芪、白术益气健脾；薏苡仁利水除湿；汉防己利水消肿；桂枝温经通阳、发汗解表；制附片散寒止痛；制大黄泻火凉血、攻积导滞、活血祛瘀、清热燥湿；细辛解表散寒、祛风止痛；大枣补中益气、养血安神；生姜解表散寒；炙甘草调和诸药，共奏通络化湿、温阳散寒[9]。

3.肾脏疾病

廖某，女，54岁。2020年4月26日因肾结石2月余，伴有乏力、腰酸、头晕等症状，在他院行利尿排水冲剂治疗，未见明显效果而来就诊。B超检查左肾下盏见4 mm的强光点，后方伴声尾。刻诊：面色少华，轻度浮肿，头晕目眩，胸闷心悸，气短乏力，左侧腰酸痛，舌质淡，舌苔薄白，脉沉细。证属脾肾双亏、气阴两虚、湿热内蕴，酝酿成石。故治疗应以健脾补肾、益气摄血、利尿排石为原则。防己黄芪汤合甘草附子汤加味：黄芪40 g，石韦、瞿麦、白茅根各30 g，红枣、麻子各20 g，牛膝、防己各12 g，生姜。肉苁蓉各10 g，生甘草5 g。用水煎成400 mL药汁，分早晚2次温服。1剂/d，共治疗10 d。治疗10 d后力、腰酸、头晕等症状均减轻，随尿液排出绿豆样大小结石1枚。B超复查膀胱、双肾未见异常。

按：肾结石归属于“腰痛”“石淋”等范畴，因湿热内结、久蕴成石[6]。故采用白术、黄芪、肉苁蓉、地生滋阴养血补肾、益气健脾摄血；防己利水消肿；石韦、瞿麦、麻子、白茅根清热利尿排石；牛膝引药下行，生姜、生甘草、红枣调和诸药，共奏健脾补肾、益气摄血、利尿排石[10]。

4.恶寒证

蒋某，男，68岁。2020年7月5日因全身畏寒6个月就诊，主诉6个月前出现天仍需着厚衣、长裤、棉袜，全身恶寒甚，稍有风钻入皮肤则寒战作冷，汗出，双膝关节阵发性冷痛，腰痛，纳食少，寐欠安，大便时干时稀，小便时频急，舌苔白，舌质淡红，脉沉细弦，右寸浮。辨证属风寒湿痹阻，阳气虚损，卫表不固。治以益气固表、温阳散寒、祛风除湿。方用防己黄芪汤合甘草附子汤加味：黄芪、川杜仲、薏苡仁各30 g，制附片、桂枝、伸筋草各20 g，炒白术、汉防己、灸甘草各15 g，细辛6 g，大枣5酶，生姜3片。用水煎成400 mL药汁，分早晚两次温服，1剂/d，连续服用7 d。服用7 d后恶寒略减，双膝关节偶发冷痛，小便频、急，大便可，纳食一般，舌苔白，舌质淡红，脉沉细弦，右寸浮。守方加10 g麻黄，用水煎成400 mL药汁，分早晚2次温服，1剂/d，连续服用7 d。服用7 d后恶寒大大减退，冷痛暂未发作，小便略频，大便平，寐可，纳食一般，舌苔薄白，舌质淡红，脉细弦，寸浮。后期以固营卫，调脾胃善后，10余剂后病情趋于稳定。

按：此患者全身畏寒6个月余，暑季仍厚衣包裹，处处避风，内外皆虚。故治疗的关键在祛风散寒。防己黄芪汤合甘草附子汤具有温经解表、利水行湿之效，在此基础上加细辛可祛表里之寒邪；川杜仲益肾添精、补中强志，对腰痛不能屈伸者效果较佳；辅以伸筋草舒筋活络、祛风散寒；大黄温肾助阳解表，诸药合用，共奏祛风散寒、舒筋活络之效。

综上所述，中医认为，一切局部病变皆由整体失调所派生，整体失调是中医之“证”患病阶段主要矛盾的集中点，故治“证”即是调节整体，整体康复，则局部病变得以治愈、以上4例患者病症表现不一，但其基本病机相同，故使用防己黄芪汤联合甘草附子汤加减治疗，可达到标本兼治之效。