王文友治疗月经后期经验浅析

翟 翌，季 菲

（北京市鼓楼中医医院 北京 100009）

月经后期指月经周期延后7 d以上，甚至3～5个月一行[1]。本病首见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》，称“至期不来”，后亦有称“月经延后”“经迟”等。王文友教授是全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，首都国医名师。在治疗月经后期方面有丰富的临床经验。现将王教授治疗月经后期的经验列举如下。

1.辨治特色

1.1 注重调理肝气

王教授临证非常重视肝的作用。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下”，表明肾气充足对女子月经来潮有重要作用。而“肝肾同源”，即肝藏血、肾藏精，血的化生有赖于肾中精气的气化，而肾精的充盛亦有赖于肝血的滋养。清代医家叶天士在《临证指南医案》中指出：“女子以肝为先天”，提出肝对女子的重要性。肝主疏泄和藏血，肝的疏泄失常，则气机郁滞，血行不利，甚至形成血瘀、癥瘕，在女子可致月经后期、痛经等；肝的藏血功能异常，如肝血不足或肝不藏血，可致月经不调，甚至崩漏。王教授治疗月经后期，注重疏肝养肝，通过疏肝理气达到调节经期的目的。

1.2 强调清利湿热

随着人们生活水平提高，多食肥甘厚味，又思虑过度，久致脾胃耗伤，脾失健运，水湿内停，郁而化热，湿热蕴结。王老认为“月经提前多因热，月经错后多因寒”。跟据经色、经量辨别，经色淡而质清稀者多因寒，经量少者多因虚。但湿热内蕴，气血不通，亦可导致月经错后，伴月经色红，阴痒，带下量多黄稠，气味臭秽，舌红苔黄腻，脉滑数等。治疗时兼顾清利湿热，使气机调畅，脾胃升降功能恢复，水谷精微运化正常，气血顺畅，月经方可正常。

2.用药特色

王教授临证常用柴胡宣畅枢机、疏利肝胆，如肝郁气滞所致胁肋胀痛、乳胀、痛经等；配伍香附，取其性平，善疏肝解郁、行气止痛[2]；带下量多黄稠、阴痒者，配伍黄芩，取小柴胡汤意，以疏肝利胆、清热解郁。口苦、小便不利者，用金钱草清肝胆湿热。瘀血所致痛经、腰腹痛者，用泽兰、坤草活血祛瘀止痛。带下黄稠者，用萹蓄、瞿麦清利下焦湿热。外阴瘙痒者，用土茯苓、百部除湿止痒。据现代药理研究，柴胡有免疫调节、抗抑郁、保肝、抗炎等作用[3]；其中所含柴胡皂苷d在小鼠体内具有类雌激素样活性[4]。香附作用于中枢神经、心脑血管及消化系统，能够松弛子宫平滑肌，具有雌激素样作用，并可抗抑郁、抗炎抗菌[5]。

3.病案举隅

病案1

王某，37岁，2014年10月14日初诊。近半年月经常错后30～45 d。末经9月21日，带经5 d，色正有块，痛经，经前乳胀，带下量多黄稠，阴痒，腰痛晨起重，思凉口不渴，咽痰不利，小便黄，大便不净，形体肥胖。舌苔黄，舌下脉络迂曲，脉沉弦。辨证：湿热瘀阻。治法：清热利湿，行气活血。处方：柴胡25 g，生苡仁30 g，滑石30 g，生石膏30 g，知母15 g，萹蓄20 g，瞿麦20 g，泽兰30 g，茜草10 g，坤草30 g，香附20 g，草决明60 g，金钱草50 g。14剂，日1剂分2次服。二诊，2014年10月28日，末经10月24日，错后3日，现未净，腰腹痛、阴痒减轻，不思凉，舌下脉络迂曲较前减轻。前方去滑石、生石膏、知母、茜草，加土茯苓30 g，百部20 g，熟地30 g，生白术30 g。继服7剂。三诊，2014年11月4日，无阴痒，有汗，仍腰痛。前方去百部、熟地，加生地30 g，鹿角胶10 g，鸡血藤30 g，生白术加量至50 g。继服14剂。12月随访，诉末经11月24日，经色、经量可，无痛经。

按：患者素体脾虚痰湿，形体肥胖，因肝郁气结，气郁化热，湿热内蕴，充斥上焦，故思凉不渴、咽痰不利；充斥下焦，故带下黄稠、小便黄、大便黏滞不净；伤及胞脉与冲任气血，致带脉失约，任脉不固，故带下量多；湿阻冲任致血行不畅，故经血有块、痛经；湿热血瘀壅滞，脉络不通，故腰痛晨起重。治以柴胡三仁汤加减。用柴胡疏肝利胆；生苡仁利湿健脾清热；石膏、知母清热泻火，滋阴除烦；滑石配伍萹蓄、瞿麦清热利湿，使邪从小便出；泽兰、茜草、坤草合用以活血祛瘀；金钱草清利肝胆湿热；香附疏肝行滞，调和气血；草决明清肝润肠通便。数次复诊，带下阴痒等症逐渐好转，王老据标本缓急之法，随证减少清热利湿之品，逐渐加地黄、鹿角胶等滋阴养血补肾药物。

病案2

王某，36岁，2014年10月10日初诊。间断月经错后，8月时错后10 d。末经9月29日，带经7 d。经色可，痛经，经前乳房胀痛，阴痒，带黄，呈豆渣样，咽痛口苦，有痰难咯，小便黄，大便调。舌胖大，苔黄白，齿痕明显，脉弦稍数。辨证：湿热下注。治法：清热利湿，利水通络。处方：柴胡20 g，萹蓄20 g，瞿麦20 g，土茯苓30 g，苦参6 g，百部30 g，路路通20 g，桔叶12 g，泽兰20 g，坤草20 g，金钱草50 g，土白术30 g，赤芍10 g，合欢花10 g。14剂，日1剂分2次服。二诊，2014年10月24日，带下黄减，小腹胀，足凉怕冷，舌下脉络迂曲。前方去泽兰、坤草，加没药6 g，炒灵脂10 g，蒲黄炭10 g，川芎10 g。继服14剂。随访2个月经周期基本正常，经色、经量可，无痛经。

按：患者工作压力较大，情志不舒，肝气郁结，疏泄不利，气机郁滞，故经前乳房胀痛、痛经；肝郁化热，脾虚夹湿，湿热下注，故阴痒、白带异常；湿热循经上犯，故咽痰不利；肝气郁结，郁而化热，故口苦咽痛。治以自拟清利活血汤。用柴胡宣畅枢机，疏利肝胆；萹蓄、瞿麦清利下焦湿热，祛除带下；土茯苓、百部治阴痒带下；泽兰、坤草活血祛瘀止痛；金钱草清肝胆湿热；苦参清热燥湿；路路通活血通络；土白术补气健脾，燥湿利水；赤芍凉血祛瘀止痛；桔叶、合欢花舒肝解郁安神。

病案3

翟某，43岁，2010年2月5日初诊。月经不调十余年，平素月经提前3～4 d，近3次推迟20 d。末经1月28日，带经10余日，量多色深有块，经前腰腹痛，带多色黄，时阴痒，口渴思凉，入睡难，醒后口干苦，小便黄，大便可。苔根薄黄，脉弦细。既往黄褐斑病史。辨证：肝郁气滞，瘀血阻络。治法：疏肝理气，活血通络。处方：柴胡15 g，黄芩10 g，法夏12 g，川朴10 g，金钱草30 g，瓜蒌30 g，扁蓄20 g，瞿麦20 g，没药6 g，生龙牡先各30 g，合欢花15 g，生地20 g，丹皮10 g，炒栀子10 g，玫瑰花10 g。6剂，日1剂分2次服。二诊，2010年2月12日，药后经净，睡眠好转，无口苦，大便略稀，日1次，带下量中色黄，自觉胃凉、腰凉，肩膝痛。前方去金钱草、瓜蒌、没药、炒栀子，柴胡减至10 g，加威灵仙10 g，桑枝20 g，羌活10 g，生姜3片。继服14剂。三诊，2010年2月26日，末经2月24日，提前4 d，色红有块，量可，肩膝痛减，眠差，大便日一行。苔薄白，脉弦细。前方去威灵仙、桑枝、羌活、生姜，加炒栀子10 g，郁金10 g。继服7剂。

按：患者多年月经不调，经血色深有块，为瘀血阻络之征，瘀血内阻，脉络不通，故经前腰腹痛、面部生斑；肝失条达，气郁不舒，郁而化热，故失眠、口渴思凉，醒后口干苦。治以小柴胡汤加减。用柴胡、黄芩疏利肝胆郁热；半夏、厚朴辛开苦降，行气化湿；金钱草清肝胆湿热；瓜蒌利气宽胸；萹蓄、瞿麦清利下焦湿热，祛除带下；生龙骨、生牡蛎平肝潜阳；合欢花、玫瑰花疏肝理气，安神解郁；炒栀子清利肝胆湿热，解郁除烦；生地、丹皮清热凉血，加没药以助散血化瘀。二诊见胃、腰发凉，大便质稀，遂去金钱草、瓜蒌、栀子等寒凉之品，减柴胡用量，加生姜温中，防止中焦受损；伴肩膝痛，去没药，改予威灵仙、桑枝、羌活祛风除湿，通络止痛。三诊月经稍提前，经色由暗转红，肩膝痛减，仍眠差，为郁热之象，随证去威灵仙、桑枝、羌活、生姜，加栀子、郁金以疏肝清热解郁。

病案4

苑某，25岁，2015年3月31日初诊。反复月经错后半年，常错后10～20 d。末经3月7日，带经4 d，经量不多，伴少腹胀满，腰痛。平素性急，时有胸闷气短，手足厥冷，畏寒，口渴思凉，眠差多梦，大便干，2～3日一行。舌苔薄黄，舌下脉络迂曲，脉弦细。辨证：瘀血阻络。治法：活血祛瘀，疏肝理气。处方：当归10 g，川芎10 g，赤芍10 g，川朴10 g，桃仁10 g，红花10 g，没药5 g，炒灵脂10 g，生内金15 g，香附20 g，生地30 g，牛膝10 g，柴胡20 g，枳实15 g，瓜蒌30 g。7剂，日1剂分2次服。二诊，2015年4月7日，诉药后月经来潮，乳胀及头痛较前减轻，故停药。后续服前方7剂。

随访2个月经周期基本正常，经色、经量可。

按：患者青年女性，平素性急，肝郁不舒，气机阻滞，气滞血瘀，故胸闷气短、腰痛腹胀；气机不畅，冲任瘀阻，故月经当至不至；气郁化火，耗伤津液，故思凉、便干；阳郁于内，不能外达，故手足厥冷、畏寒。治以血府逐瘀汤加减。用桃红四物汤活血化瘀养血；四逆散疏肝行气和血；牛膝通利血脉，引血下行；改枳壳为枳实以破气；厚朴破气消滞；香附疏肝理气；没药、灵脂活血化瘀；内金助脾健运；瓜蒌利气宽胸。诸药配合，使血活气行，瘀化热消而肝郁得舒，诸症自愈。