局部枸橼酸钠抗凝在儿童脓毒症连续肾替代治疗应用评价

2021-11-28劳金泉李华倩

医药前沿 2021年12期

劳金泉，屈翔，李华倩，卢霞

（柳州市工人医院儿科广西柳州 545027）

脓毒症是指感染引起的全身性炎症反应综合征，由于炎症介质的瀑布式释放，血浆和局部组织存在大量致炎因子及抗炎因子，易导致器官和组织损伤，引起多器官功能不全甚至多器官功能衰竭。故早期阻断炎症反应进展或有效清除循环的炎性介质是防治全身炎症反应综合征及多器官功能衰竭的关键。应用血液净化技术，能有效清除炎症介质，促进病情恢复。本文就儿童脓毒症行连续性肾脏替代治疗时，应用局部枸橼酸钠抗凝的疗效及安全性进行评价。

1.儿童脓毒症CRRT治疗时抗凝现状

连续性肾脏替代治疗（Continuous renal replacement therapy, CRRT）是一种连续、缓慢清除水分和溶质，对脏器起支持作用的血液净化技术。抗凝是CRRT治疗的必备条件，目的是维持CRRT管路的正常运行，在出血与血凝块形成之间寻求平衡点[1]。脓毒症患者因大量炎症因子的释放激活凝血系统，约50%～70%出现凝血功能紊乱。目前儿童CRRT常用抗凝方法有全身肝素抗凝、低分子肝素抗凝、无肝素抗凝、局部枸橼酸钠抗凝等。肝素抗凝易出血、肝素诱导性血小板减少、肝素耐药等，只适用于无出血倾向患者的抗凝。低分子肝素抗血栓活性较强，且出血风险相对较低，但过量无法拮抗。无肝素抗凝在有活动性出血时可短时间使用，长时间使用极易凝血堵管。

2.局部枸橼酸钠抗凝优势

局部枸橼酸钠抗凝在外周CRRT管路中，通过螯合血液中钙离子，阻止凝血酶原转化为凝血酶，达到抗凝目的。被螯合的钙离子，通过静脉回输端输注钙剂进行补充。枸橼酸血液正常浓度0.07～0.14 mmol/L，抗凝的理想浓度通常为3～4 mmol/L，螯合后的枸橼酸钙可通过滤器部分清除，剩余的输入体内，主要经肝脏、骨骼肌、肾脏皮质等部位细胞的线粒体中通过三羧酸循环代谢为碳酸根和离子钙，当停止输入枸橼酸0.5 h后，枸橼酸即被完全代谢，滤器后离子钙浓度反映抗凝的充分性，应综合协调枸橼酸及血流量，以及临床病情发展演变情况，采用个体化的治疗方案使滤器后离子钙维持在0.25～0.35 mmol/L之间[2-3]。治疗的第一小时，因为细胞内外的钙离子交换，会使血浆中游离钙浓度增加，导致血块堵塞的风险明显增高，因此第一小时内可适当提高枸橼酸的输注用量[4]。外周血离子钙浓度反应抗凝的安全性，用于评估低钙血症和枸橼酸蓄积，故最好维持于生理浓度（1.0～1.2 mmol/L）之间。也有作者使用非蛋白结合钙浓度与总钙浓度比值指导补钙，该比值维持在0.83时，治疗效果较好[5,6]。滤器后的游离钙离子浓度多根据血气分析的离子钙指标得出，结果有可能会延迟，也需要较多的采血量。近年使用通过试纸法快速检测游离钙离子浓度，结果更快捷，明显减少外周血的损耗[7]。

针对脓毒血症伴高危出血患者，分别使用枸橼酸钠抗凝及低分子肝素抗凝相比较，治疗后血尿素、肌酐水平均显著降低，但枸橼酸组显著低于低分子肝素组；低分子肝素组TT、PT、APTT显著升高，而枸橼酸组未发生显著变化；两组Fib水平、电解质水平和pH和肝功能指标（ALT、TBiL）均未发生显著变化。在两组滤器凝血发生情况及滤器使用寿命对比，枸橼酸组出血发生率和滤器凝血发生率显著低于低分子肝素组，枸橼酸组滤器平均使用寿命显著高于低分子肝素组，分别为（55.25±21.75）h和（27.58±16.35）h[8]。故在这几种抗凝方式中，枸橼酸的抗凝效果不低于低分子肝素，而在长时间使用CRRT治疗时甚至优于低分子肝素，滤器的使用寿命明显延长，出血风险明显降低[9]。枸橼酸钠抗凝过程监测钙离子及血气分析、电解质，较监测凝血功能容易，所需采血量及治疗成本均较低。

局部枸橼酸钠抗凝不影响凝血功能，在危重症患者应用，具有出血风险低、体外抗凝效果佳、安全有效灵活的特点，相比全身应用肝素或低分子肝素，均有明显优势，尤其适用于有出血倾向的危重症患者。枸橼酸钠抗凝可有效改善患者的凝血功能及主要生化指标，减少出血事件的发生率，所获得的血液净化效果更好，对血液内毒素的清除作用更加明显。对于脓毒症患儿病情变化快，常存在血小板减少、凝血功能障碍及活动性出血等，行CRRT治疗的抗凝，如果没有枸橼酸钠抗凝的禁忌，建议使用局部枸橼酸钠抗凝[10]。

3.局部枸橼酸钠抗凝不良反应

局部枸橼酸钠抗凝常见的副作用包括代谢性碱中毒、代谢性酸中毒（枸橼酸堆积或肝及骨骼肌功能失调）、低钙血症、高钙血症（游离钙控制不好或输注钙过多）、高钠血症（使用高渗的枸橼酸盐溶液）、低镁血症（与枸橼酸螯合）[11]，以及心律失常（快速钙丢失）[12]。而枸橼酸堆积则易发生于严重循环性休克、肝功能衰竭、线粒体功能失调[13]。对儿童危重症患者使用局部枸橼酸抗凝安全性及效果的研究，与全身应用肝素抗凝进行比较，发现两组患者死亡率类似，两组患者均出现高血容量的迹象，肝素组输血量较多，医疗费用也较大，血块堵塞致管路失效以肝素组明显高于枸橼酸组[14]。婴幼儿及新生儿为避免发生乳酸堆积及代谢并发症，可通过乳酸堆积的标记物（总钙浓度/游离钙浓度＞2.5）进行评价，治疗时同时避免枸橼酸负荷超过1.7 mmol/（h·kg-1），并且最好保持血流量超过9 mL/（min·kg-1）[15]。只要合理的监测血气及电解质，枸橼酸抗凝不会对患者机体内环境造成不利影响，不会破坏患者体内的酸碱、水电解质平衡，不影响凝血功能，因此，儿童脓毒症CRRT治疗时，应用枸橼酸抗凝尤为适用，目前临床上也开展了相关的治疗工作。