地佐辛复合舒芬太尼对胆囊切除术后患者疼痛、炎性因子及应激反应的影响

陈永红，夏 晴，张 斌，许留忠，顾得林

（南通市第六人民医院1麻醉科；2普外科；3检验科，江苏 226011）

上腹部手术中除了病变损伤外,还有手术器械及麻醉药物对机体的刺激,诱发炎症、氧化应激反应,对术后恢复产生极大影响[1]。大多数患者术后出现疼痛、镇静不足或过度,与炎症介质、过氧化物损伤密切相关[2],需要采取措施来减轻术后病理生理反应。不同麻醉药物对机体的影响不同,应根据手术类型、患者体质等因素选择。舒芬太尼与同类麻醉药芬太尼、吗啡比较,具有镇痛剂量小、镇痛效应高、作用时间长的优点。地佐辛具有激动K受体和抑制U受体的双重作用,主要用于术后镇痛,呼吸抑制等毒副作用较小[3]。本文选择我院2017年5月—2018年6月择期行胆囊切除术患者74例,观察地佐辛复合舒芬太尼对术后疼痛及炎性因子和应激反应的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料择期胆囊切除术患者74例,随机分为对照组和观察组各37例。对照组中男性20例,女性17例;年龄30～65岁,平均40.89±3.11岁,体质量指数(BMI)21.75±1.67 kg/m2,美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级;观察组中男性18例,女性19例;年龄30～65岁,平均41.53±4.24岁,BMI 22.12±1.52 kg/m2,ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。两组患者性别、年龄、BMI及ASA分级比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。排除标准:(1)存在心脑血管系统及神经系统疾病;(2)未控制的高血压、恶性心律失常或血流动力学异常者;(3)血液系统疾病、凝血障碍或出血倾向者;(4)有精神病史者;(5)既往有上腹部手术史。本研究通过医院伦理委员会批准,患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法患者术前常规禁食、禁水8 h以上,入室后静注阿托品0.5 mg和地塞米松10 mg,开放上肢静脉通道,监测血压、心率、血氧饱和度。麻醉诱导:舒芬太尼0.2～0.3μg/kg+咪达唑仑0.03～0.05 mg/kg+依托咪酯0.3 mg/kg,顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg。全麻诱导后2 min气管插管,行间歇正压通气,吸呼比1∶2,潮气量7 mL/kg,氧流量2 L/min。术中静注舒芬太尼2～8μg/kg,顺苯磺酸阿曲库铵5 mg/h,托烷司琼预防恶心、呕吐。两组术后均采用电子镇痛泵(江苏人先医疗科技有限公司),对照组实施舒芬太尼镇痛方案,将2.5μg/kg舒芬太尼稀释于100 mL生理盐水中;观察组实施舒芬太尼联合地佐辛镇痛方案,将2.5μg/kg舒芬太尼和0.2 mg/kg地佐辛稀释于100 mL生理盐水中。两组先给予负荷量2 mL,然后患者自控用药镇痛。

1.3 评价指标(1)术后患者镇痛泵药物使用量。(2)生化指标:于术前、术后即刻、术后24 h及术后48 h采集患者静脉血5 mL,离心取血浆。血浆炎症因子:应用酶联免疫方法(ELISA)和全自动生化分析仪测定血浆白介素-6(IL-6)(上海康朗生物科技有限公司试剂盒)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)(上海基免实业有限公司试剂盒)。应激反应指标:采用活性比色法测定血谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)水平(上海索宝生物科技有限公司试剂盒),酶标仪比色法测定血脂质过氧化物(LPO)水平(南京建成生物工程研究所试剂盒)。(3)临床观察指标:于术后4 h、8 h及24 h记录患者疼痛视觉模拟评分(VAS)和Ramsay镇静评分。VAS评分:在一根10 cm长的卡尺上,设定一端为0分(无痛),另一端为10分(剧痛),中间部分为不同程度疼痛。Ramsay镇静评分:1分,不安静、烦躁;2分,安静合作;3分,嗜睡,但听从命令;4分,睡眠,但可唤醒;5分,睡眠,强刺激有反应;迟钝;6分,深度睡眠,不能唤醒。2～4分为镇静满意,＜2分为镇静不足,＞4分为镇静过度。(4)不良反应:比较两组患者不良反应,包括嗜睡、恶心呕吐、头晕等。

1.4 统计学处理应用SPSS17.0统计学软件分析数据。计量资料以±s表示,两组多时间点比较采用方差分析,两两比较采用LSD-t检验。计数资料以频数和率表示,组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组镇痛泵药物使用量比较镇痛泵药物使用量观察组为80.11±5.31 mL,而对照组为82.23±7.62 mL,差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 两组血浆炎症因子水平比较两组患者术前血浆IL-6、TNF-α水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05);方差分析显示,两组不同时间点血浆IL-6、TNF-α水平比较,差异均有统计学意义(P＜0.05)。与术前比较,对照组术后即刻、术后24 h、48 h和观察组术后即刻、术后24 h血浆IL-6、TNF-α水平升高,差异均有统计学意义(P＜0.05);观察组术后24 h、48 h血浆IL-6、TNF-α水平低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组术前术后血浆炎症因子水平比较 ng/L

2.3 两组应激反应指标比较两组患者术前血浆GSH-Px、LPO水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05);两组不同时间点血浆GSH-Px、LPO水平比较,差异均有统计学意义(P＜0.05)。与术前比较,对照组术后即刻、术后24 h、48 h和观察组术后即刻、术后24 h血GSH-Px降低,血LPO升高,差异均有统计学意义(P＜0.05);观察组术后24 h、48 h血浆GSH-Px高于对照组,LPO低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组术前术后血浆应激反应指标比较

2.4 两组临床观察指标比较两组患者术后不同时间点疼痛VAS评分比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。与术后4 h比较,两组术后6 h、24 h疼痛VAS评分降低,差异均有统计学意义(P＜0.05);观察组术后4 h、6 h、24 h疼痛VAS评分低于对照组,Ramsay镇静评分高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者术后疼痛VAS评分及Ramsay镇静评分比较 分

2.5 两组不良反应比较两组患者均顺利完成手术过程。对照组发生不良反应5例(13.5%),包括恶心呕吐3例,嗜睡1例,头晕1例;观察组发生不良反应7例(18.9%),包括恶心呕吐2例,嗜睡3例,头晕2例;两组患者不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨 论

目前胆囊切除术大多数在腹腔镜下完成,创伤明显减小,但毕竟也有损伤,术后疼痛很常见[4]。造成术后疼痛有多方面原因,炎症、过氧化物是引起疼痛的重要环节[5],麻醉药物可通过抑制炎症、抗氧化起到有效的镇痛作用。用于术后镇痛的麻醉药物种类较多,舒芬太尼通过特异性激动U阿片受体发挥作用,相较于吗啡,其血流动力学、镇痛效应稳定,国内临床应用广泛[6]。地佐辛不仅激动K受体,还能有效拮抗U阿片受体,配合舒芬太尼可以降低U阿片受体激动所致的呼吸抑制、胃肠道不适等不良反应[7]。

术后炎症反应的原因是多方面的,一方面由于原发病灶的病理改变促进多种生物因子的激活、分泌,从而加重病变程度[8];另一方面,手术器械、麻醉药物、吸氧都对机体产生一定损伤,进一步加重炎症反应[9]。有研究发现上腹部手术患者血流动力学异常,血清炎症因子升高超出正常水平数倍甚至几十倍[10]。IL-6、TNF-α为传统的炎症反应指标,在早期创伤、烧伤、肿瘤及免疫性疾病中异常升高,与病情变化密切相关[11]。有学者发现术后患者疼痛程度越重,血IL-6、TNF-α水平越高,且随着患者自我疼痛感受而发生变化[12]。本研究发现,与术前比较,两组患者术后血浆IL-6、TNF-α水平升高,但观察组术后24 h、48 h血浆IL-6、TNF-α水平低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05),说明地佐辛联合舒芬太尼具有协同、互补作用,能有效减轻术后炎症反应。

正常情况下机体氧化与抗氧化处于平衡状态,一旦受到干扰打破平衡,必然导致氧化应激损伤[13]。手术过程造成缺血/再灌注损伤,不饱和脂肪酸发生脂质过氧化,产生大量过氧化物,导致组织损伤[14]。方琴等[15]研究发现,在手术过程中氧化应激损伤明显,机体清除氧化物质能力显著降低,血清氧化物含量迅速升高。LPO是脂质过氧化产物,其含量异常变化可反映氧化损伤程度。GSH-Px是体内重要的抗氧化物质,有助于清除氧自由基,避免脂质过氧化,因此GSH-Px和LPO是反映应激反应的特异性指标。本研究发现,与术前比较,两组患者术后血浆GSH-Px降低,血LPO升高,但观察组术后24 h、48 h血浆GSH-Px高于对照组,LPO低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05),说明地佐辛联合舒芬太尼可改善患者术后氧化应激状态,减轻过氧化损伤。观察组术后4 h、6 h、24 h疼痛VAS评分低于对照组,Ramsay镇静评分高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05),两组不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。说明地佐辛联合舒芬太尼与单用舒芬太尼比较,术后镇痛、镇静效果更好,安全可靠。