D-二聚体、血小板参数与慢性心力衰竭的关系研究

王文苑，蔡定华，田 龙

（扬州市江都人民医院心内科，江苏 225200）

近年来慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)患病率不断升高,预后较差,年死亡率30%～40%[1]。目前血浆B型利钠肽(BNP)已广泛用于心力衰竭的诊断、病情判断、疗效及预后评估[2],随着心衰严重程度增高,患者血浆BNP水平升高。有研究认为D-二聚体(D-D)是心衰患者心源性死亡的独立危险因子,可用于心衰患者危险度分层,当D-D＞0.25 mg/L,心源性死亡的危险性增加4倍[3]。血栓形成和血栓栓塞事件是CHF的严重并发症,是患者死亡的主要原因[4]。内皮细胞损伤促进动脉粥样硬化、冠心病、慢性心衰、高血压等疾病的发生和发展[5]。大量研究表明,血小板(PLT)在动脉硬化、血栓形成过程中扮演重要角色,血小板体积反映血小板的活化功能,是冠心病的独立危险因子[6]。本研究选择2019年6月—2020年8月于我院住院的慢性心力衰竭(慢性心衰)患者125例,探讨不同病因、不同严重程度心力衰竭与D-D、血小板参数的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料慢性心力衰竭患者125例(心衰组),符合2019年慢性心力衰竭基层诊疗指南[1]诊断标准,其中男性71例,女性54例,年龄65.37±9.48岁;心功能Ⅱ级37例,Ⅲ级48例,Ⅳ级40例。根据患者血浆BNP水平分为3个亚组:A组(BNP＜400 pg/mL)36例,B组(BNP 400～1 000 pg/mL)47例和C组(BNP＞1 000 pg/mL)42例。根据病因分为4个亚组:冠心病组36例(28.8%),瓣膜病组31例(24.8%),高心病组29例(23.2%)和心肌病组29例(23.2%)。选择体检心功能正常者30例为对照组,其中男性18例,女性12例,年龄46.15±10.27岁;冠心病4例(13.3%),高心病6例(20.0%),心肌病1例(3.3%)。排除急慢性感染、严重肝肾疾病、血栓栓塞性疾病、肿瘤、免疫性疾病、血液病、心包炎、长期口服抗栓药物者。本研究通过医院伦理委员会批准,患者均签署知情同意书。

1.2 方法清晨抽取两组研究对象空腹静脉血,采用Sysmex XE-2100全自动五分类血细胞分析仪进行血细胞分析,Triturus全自动酶免仪和酶联免疫试剂盒检测血浆BNP,Olympus AUSl00全自动生化分析仪检测血浆C反应蛋白(CRP),酶联免疫双抗体夹心法测定血浆D-二聚体。采用飞利浦IE-33彩色多普勒超声诊断仪检查左室射血分数(LVEF),探头频率2.0～4.0 MHz。

1.3 观察指标(1)比较心衰组与对照组血浆BNP、CRP、D-D水平、血小板参数及LVEF。(2)比较A、B、C各亚组血浆CRP、D-D水平、血小板参数及LVE。(3)比较冠心病组、高心病组、瓣膜病组、心肌病组血浆D-D水平及血小板参数。

1.4 统计学处理采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计数资料以频数和率表示,计量资料以±s表示,正态分布数据两组间比较采用t检验,多组间比较采用单因素方差分析,多组间两两比较采用Fisher LSD法,两变量间关系采用直线相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 心衰组与对照组BNP、CRP、D-D、血小板参数及LVEF比较与对照组比较,心衰组血浆BNP、CRP、D-D水平明显升高,平均血小板体积(MPV)、血小板体积分布宽度(PDW)明显增大,LVEF明显降低,差异均有统计学意义(P＜0.05)。两组血小板计数(PLT)比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 心衰组与对照组BNP、CRP、D-D、血小板参数及LVEF比较

2.2 不同BNP水平组CRP、D-D、血小板参数及LVEF比 较A、B、C三个亚组CRP、D-D、MPV、PDW随BNP的升高而升高,C亚组＞B亚组＞A亚组,PLT及LVEF随BNP水平的升高而降低,C亚组＜B亚组＜A亚组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 A、B、C亚组CRP、D-D、血小板参数及LVEF比较

2.3 不同病因组D-D、血小板参数比较4个亚组血浆D-D、各项血小板参数比较,差异均有统计学意义(P＜0.05)。与冠心病组比较,高心病组、心肌病组PLT升高,MPV、PDW及D-D降低,差异均具有统计学意义(P＜0.05);与瓣膜病组比较,高心病组PDW、MPV及D-D降低,心肌病组MPV降低,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。而冠心病组与瓣膜病组各指标比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 不同病因组D-D、血小板参数比较

2.4 BNP与D-二聚体、血小板参数及LVEF相关性心衰患者血浆BNP水平与D-D(r=0.29,P＜0.05)、MPV(r=0.31,P＜0.05)、PDW(r=0.35,P＜0.05)

图3 心衰患者BNP与PDW相关性散点图

图5 心衰患者BNP与PLT相关性散点图

3 讨 论

慢性心力衰竭患者体内血液凝固性增高[7],血栓形成的危险性增加,易导致猝死、脑卒中和全身血栓栓塞事件。慢性心衰患者血栓形成机制与以下因素有关[8]:(1)血流异常:心肌收缩力减弱,导致血液缓呈正相关,与LVEF(r=-0.41,P＜0.05)、PLT(r=-0.43,P＜0.05)呈负相关。见图1～5。慢甚至瘀滞,易形成血栓;心室增大引起BNP分泌增多,以及长期应用利尿剂,使得血液浓缩;(2)血管内皮功能异常:心衰患者血管内皮功能受损,一氧化氮(NO)释放减少,外周血管阻力增加,大量血小板黏附于血管内皮表面,同时血小板活性增强。

图1 心衰患者BNP与D-D相关性散点图

图2 心衰患者BNP与MPV相关性散点图

图4 心衰患者BNP与LVEF相关性散点图

BNP在心室充盈压升高时分泌和释放明显增多,具有利尿、利钠、扩张血管、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统等作用[9],其水平高低与心功能密切相关[10]。研究发现,CRP参与心衰的发生、发展,其水平与心功能分级正相关[11]。炎症激活参与慢性心力衰竭的病理生理过程,CRP是心血管事件的独立危险因子[12],CRP显著升高的心衰患者预后不良[13]。此外,CRP抑制血管生成,促进血管内皮细胞凋亡及单核细胞释放组织因子,引起局部血栓形成[14],并能调节动脉粥样斑块形成、冠脉血栓形成和斑块破裂[15-16]。有研究发现,LVEF＜28%心衰患者中风发生率是LVEF＞28%患者的2倍,LVEF每下降5%,中风风险增加18%[17]。本研究结果显示,心衰组血浆BNP 782.02±471.41 pg/mL,CRP 6.61±1.34 mg/L,分别高于对照组的40.49±13.35 pg/mL和1.86±0.81 mg/L,心衰组LVEF(40.13±7.09)%,明显低于对照组的(61.30±4.60)%,差异均有统计学意义(P＜0.05),A、B、C三个亚组的CRP随BNP水平的升高而升高,差异均有统计学意义(P＜0.05)。说明随着心衰病情的进展,心室不断增大,LVEF降低,心室充盈压升高,BNP分泌和释放明显升高,同时也提示CRP参与心衰的发生、发展,其水平与心功能有关。

CHF患者血浆D-D升高,反映血液凝固性增高,血小板异常可能参与血栓栓塞的发生[18]。CHF患者血小板激活持续时间越长,激活越显著,血栓形成的危险性越大,易造成微血栓[19-20]。MPV代表血小板活化程度,其升高反映血小板代谢及功能旺盛,第3因子活性较高,对胶原黏附性强,极易形成血栓。一般情况下MPV增大,PDW也增大,二者呈正相关。O′MALLEY等[21]认为MPV增大可能与血小板细胞器增加有关,这些细胞器能够释放较多的5-羟色胺、血栓素A2和血小板颗粒膜蛋白等物质于血小板膜表面,增强血小板聚集功能及其与血管内皮细胞的黏附功能,有利于形成血栓。本研究结果显示,心衰组D-D水平1.73±0.93 mg/L,MPV 10.45±1.52 fL,PDW(16.58±1.05)%,明显高于对照组的0.35±0.11 mg/L,9.39±0.86 fL和(11.38±2.10)%,差异均有统计学意义(P＜0.05)。A、B、C三个亚组D-D、MPV、PDW随着BNP水平的升高而升高,PLT随着BNP水平的升高而降低,三个亚组间D-D、PLT、MPV、PDW比较,差异均有统计学意义(P＜0.05)。相关性分析显示,BNP与D-D(r=0.29)、MPV(r=0.31)、PDW呈正相关(r=0.35),与PLT(r=-0.43)呈负相关,均有统计学意义(P＜0.05)。表明随CHF病情的加重,DD、MPV、PDW逐渐升高,PLT逐渐降低,提示血液凝固性逐渐增高,发生血栓栓塞的风险增大。随着心力衰竭的程度加重,患者血浆D-D水平升高,其原因可能有:(1)神经内分泌失调进一步加重,心室顺应性逐渐下降,血流缓慢,血液凝固性增高。(2)患者日常生活能力下降,长期卧床,引起严重的血流瘀滞。(3)心排血量明显减少,机体缺血、缺氧加重,引起血管内皮损伤,内皮下胶原暴露,激活血小板和凝血酶等凝血因子。

本研究结果显示,不同病因亚组间各项血小板参数、D-D水平比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05);与冠心病组比,高心病组、心肌病组PLT升高,MPV、PDW及D-D降低,差异均具有统计学意义(P＜0.05);与瓣膜病组比较,高心病组PDW、MPV及D-D降低,心肌病组MPV降低,差异均具有统计学意义(P＜0.05),而冠心病组与瓣膜病组各项指标的差异均无统计学意义(P＞0.05)。说明冠心病组及瓣膜病组患者血小板代谢及功能活跃,血栓形成及栓塞的风险高于高心病组及心肌病组。其原因可能是由于冠心病患者有明显的动脉粥样硬化斑块,存在斑块破裂、糜烂或出血的风险,有利于血小板聚集或血栓形成。心脏瓣膜病最易累及二尖瓣,常合并房颤等多种心律失常,同时瓣膜病变导致血液流变学异常形成湍流,容易形成附壁血栓,发生血栓栓塞的风险增大。

综上所述,随着心衰患者病情的加重,LVEF以及PLT减少,CRP、D-D、MPV、PDW升高,血浆BNP与D-D、MPV、PDW呈正相关,与LVEF、PLT呈负相关,检测D-D、PLT、MPV、PDW对慢性心力衰竭患者的病情评估及及血栓防治有一定参考价值。