改良表单管理无创正压通气治疗轻中度急性呼吸窘迫综合征的临床研究*

沈铃华，曹 群，孙亚男，吴国庆，陈永菊，朱春华，居置波，季 勇

（南通市通州区人民医院重症医学科，江苏 226300）

无创正压通气(nasal intermittent positive pres sure ventilation,NIPPV)是治疗轻度呼吸窘迫综合征(ARDS)的有效方法[1-3],能减少气管插管及其并发症,但对中度ARDS的疗效明显降低。NIPPV主要由临床医师凭经验管理,对通气适应证、疗效、气管插管时机的判断缺少量化指标,操控随意性较大,因此易发生气管插管延迟情况。本研究选择2014年4月—2020年7月我院ICU收治的94例轻中度ARDS(MMARDS)患者,观察采用改良表单管理NIPPV[4]的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料MMARDS患者94例,其中2017年8月—2020年7月收治的39例作为观察组,采用改良表单管理NIPPV。2014年4月—2017年7月收治的55例作为对照组,由管床医师凭临床经验管理NIPPV。入选标准:(1)年龄≥18岁;(2)符合ARDS柏林诊断标准[5],氧合指数［PaO2/FiO2(P/F)］100～300 mmHg,有NIPPV指征[6];(3)入组前未使用过呼吸机辅助呼吸。排除标准:(1)存在NIPPV禁忌证,不能耐受呼吸支持,不愿接受气管插管者;(2)慢性阻塞性肺病、急性或慢性急性加重心力衰竭、神经肌肉骨骼疾病、严重代谢性疾病、出、凝血功能障碍、恶性肿瘤晚期、气胸、大量胸腔积液等;(3)孕产妇。两组患者性别、年龄、ARDS病因、疾病严重程度、生命体征等比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。本研究通过医院医学伦理委员会批准,获得患者或其亲属知情同意。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 NIPPV治疗方法两组患者均使用双水平气道压力模式(BIPAP,Drager Savina,德国),口鼻面罩(Best Fit2,苏州凯迪)通气。吸气气道正压(IPAP)、呼气气道正压(EPAP)及吸氧浓度(FiO2)起始水平分别设置为8 cmH2O、4 cmH2O和40%,增加的幅度为2 cmH2O和5%,目标潮气量4～6 mL/kg,指脉氧饱和度(SpO2)92%～95%。当FiO2＜0.4、呼气末正压(PEEP)＜5 cmH2O、P/F≥200 mmHg,保持NIPPV 24 h以上,停机30 min(鼻导管吸氧FiO2＜0.4),病情稳定时给予撤机。NIPPV治疗前、治疗后1 h、撤机前、气管插管及病情变化时进行动脉血气分析。治疗中不使用镇痛镇静剂,护士指导患者呼吸和排痰,进行液体管理、营养支持,床头保持45°抬高等[2,7]。

1.3 改良表单管理NIPPV表单主要有6个方面:患者是否需要机械通气辅助;患者是否适合NIPPV;NIPPV有效性;NIPPV后是否需要气管插管;能否脱机;脱机后的情况。使用表单前对医护人员进行培训,由护士执行,发现异常立即汇报医生并给予处理。表单1评估患者是否需要呼吸支持:如患者出现下列4项中2项以上,则需要给予呼吸支持。(1)呼吸频率＞35次/min;(2)呼吸费力,运用辅助呼吸肌,出现肋间凹陷、腹式矛盾呼吸;(3)动脉血pH＜7.35,PaCO2＞45 mmHg;(4)FiO2≥0.5情况下,指脉氧饱和度SpO2＜90%,PaO2＜70 mmHg。表单2评估患者是否符合NIPPV条件:符合下列条件时给予NIPPV,否则给予其他治疗。(1)无潮式呼吸或呼吸停止;(2)无面部损伤或畸形;(3)能主动配合闭合口腔;(4)有咳嗽咳痰能力;(5)收缩压＞90 mmHg,心率＜140 bpm,多巴胺用量＜5μg/kg/min;(6)心电图无明显缺血、严重心律失常;(7)无吞咽障碍、误吸;(8)无腹胀、上消化道出血。表单3评估NIPPV治疗效果:NIPPV治疗后1～2 h开始评价疗效,符合下述2个以上条件时继续无创治疗,否则给予气管插管或其他治疗。(1)意识改善;(2)呼吸频率改善;(3)心率改善;(4)临床症状改善;(5)pH、PaO2、PaCO2改善;(6)PaO2/FiO2改善。表单4评估NIPPV治疗后是否需要气管插管:与NIPPV治疗前相比,出现下列任一情况时终止NIPPV,给予气管插管和其他治疗。(1)意识恶化;(2)呼吸频率＞35次/min;(3)心率＞140 bpm和(或)血流动力学不稳定;(4)无pH、PaO2、PaCO2改善;(5)PaO2/FiO2＜150 mmHg;(6)痰多不能自行咳出;(7)严重腹胀、呕吐等。表单5评估NIPPV治疗后撤机:NIPPV后出现下列改变并保持NIPPV 24 h以上,停机30 min(鼻导管吸氧FiO2＜0.4)病情稳定时撤除NIPPV,改为常规经鼻吸氧,否则继续NIPPV治疗。出现表单4的情况则给予气管插管和其他治疗。(1)神志清楚,精神较好;(2)呼吸频率＜30次/min;(3)收缩压＞90 mmHg,心率＜120 bpm,多巴胺用量＜5μg/kg/min;(4)在FiO2＜0.4、PEEP＜5 cmH2O下PaO2/FiO2≥200 mmHg;(5)pH正常,PaCO2稳定在正常或偏高水平;(6)心电监护无心律失常。表单6评估撤机后情况:撤除NIPPV后1～2 h,符合下述指标继续常规吸氧治疗,否则按表单3～4决定进一步治疗。(1)无意识恶化;(2)无呼吸频率恶化;(3)无PH和血气恶化;(4)无血流动力学和心电恶化;(5)无临床症状恶化。

1.4 观察指标NIPPV治疗前后生命体征和动脉血气分析。NIPPV持续时间、气管插管率、ICU住院时间和28天死亡率。

1.5 统计学处理应用SPSS17.0统计学软件进行数据分析处理。连续资料根据是否符合正态分布分别以±s或中位数表示,组间比较采用t检验或u检验;分类资料以频数和率表示,组间比较采用χ2或精确Fisher检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者NIPPV治疗前后生命体征和动脉血气比较NIPPV治疗1～2 h后,观察组P/F较治疗前明显升高,治疗12～24 h后升高更显著,差异均有统计学意义(P＜0.05);对照组治疗前后P/F比较,差异均无统计学意义(P＞0.05);观察组治疗1～2 h后、12～24 h后P/F高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组NIPPV治疗前后生命体征和血气分析比较

2.2 两组NIPPV持续时间、气管插管率、住ICU时间、28天死亡率比较与对照组比较,观察组NIPPV持续时间延长,气管插管率下降,ICU住院时间缩短,差异均有统计学意义(P＜0.05),28天死亡率低于对照组,但无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组NIPPV持续时间、气管插管率、ICU住院时间、28天死亡率比较

3 讨 论

ARDS的治疗一直是个医学难题,近年来未有重大突破[8]。KIKUCHI等[4]利用表单管理无创通气治疗急性呼吸衰竭(ARF),量化NIPPV有关指标如适应证、疗效等,取得较好的结果。ARDS也属于ARF,因此我们针对ARDS特点对该表单进行部分改良。本研究以P/F为100～300 mmHg的MMARDS患者为研究对象,NIPPV适应证有所扩大,观察组由床位医师和护士依据表单共同管理,护士主动参与NIPPV的各个环节。

2017年8月—2020年7月共收治ARDS患者103例,其中39例(37.9%)纳入观察组,2014年4月—2017年7月共收治ARDS患者100例,其中55例(55.0%)纳入对照组,两个时间段收治的ARDS患者总人数相似,但使用表单后纳入观察组的患者例数明显少于对照组,差异有统计学意义(P=0.014),其原因是第1、第2条表单内容对MMARDS患者有明显筛选作用,进一步强化NIPPV适应证,为后续治疗奠定了基础。观察组患者NIPPV后1～2 h P/F较对照组有明显改善,12～24 h改善更显著,差异均有统计学意义(P＜0.05),提示观察组无创呼吸支持治疗效果更好;与对照组比较,观察组NIPPV持续时间较长、气管插管率较低、ICU住院时间较短,差异均有统计学意义(P＜0.05),28天死亡率低于对照组,但无统计学意义(P＞0.05),可能与病例数较少有关。说明以第3、第4、第5条表单内容量化NIPPV疗效和气管插管指征,有助于观察临床疗效,使需要气管插管的患者得到及时治疗,减少了气管插管延迟,降低了病情恶化和死亡风险。观察组患者实施气管插管主要在NIPPV治疗后3天内,而对照组主要在1周内,差异有统计学意义(P＜0.001),显示无创呼吸支持作用可能有时限性,疗效较差时应果断终止NIPPV改为气管插管。

本研究中患者死亡是否和气管插管延迟有关值得考虑。EPSTEIN等[9]发现气管插管延迟是ARDS患者死亡的独立预测指标,延迟时间越长,患者死亡率越高。目前缺少对气管插管延迟的界定标准,因此如何有效管理NIPPV,减少气管插管延迟还缺乏高质量的推荐方案。使用表单管理后疗效有明显改善,但仍需要加强临床观察,警惕气管插管延迟的发生。

护士是ARDS患者病情变化的主要观察者。采用表单管理NIPPV后,提高了护士观察病情的针对性,减少无效劳动,同时,疗效提高增加了患者NIPPV的依从性,减少医护人员气管插管、气管内吸痰等操作,降低了护理人员感染风险和工作负荷。本研究为今后传染性呼吸重症患者的NIPPV治疗提供了一种可行的管理方法。

综上所述,改良表单管理NIPPV治疗MMARDS能提高疗效,减少气管插管,缩短ICU住院时间,减少医护人员无效劳动和感染风险。本研究为单中心研究,病例数较少,需要今后进行多中心、前瞻性、大样本的深入研究。