星状神经节阻滞改善老年髋关节置换术患者后早期认知功能障碍的观察

赵 力，杜 秋

（宜宾市第二人民医院麻醉科，宜宾 644000）

术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是手术和损伤后出现的一种思维紊乱并发症，在老年人中经常发生[1]。POCD会影响患者的短期记忆和认知功能。据报道，术后出现认知下降或功能障碍的患者占住院患者25%～50%，其中老年患者POCD的发生率在术后一个月内可高达40.5%[2]。很多因素对POCD的发生概率都有影响，包括检测方法和术后评估时间点，但其确切病因尚不完全清楚。关节置换手术是目前老年人临床常见的手术之一。相关报道显示关节置换术后POCD发生率为16%～45%[3]。因此，如何降低术后POCD的发生成为当前临床医学上的一个重要课题。星状神经节阻滞（stellate ganglion block，SGB）最早用于治疗疼痛及相关疾病。有研究表明，SGB能抑制星状神经节的亢奋状态，增加大脑半球的血流量，调节脑神经内环境的平衡[4]。近年来，SGB广泛应用于各种临床手术，对改善脑损伤早期的脑循环具有确切疗效[5]。本文旨在研究SGB对抑制髋关节置换术后老年POCD的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会批准，选择于2014年10月至2017年3月宜宾市第二人民医院就医的100例老年髋关节置换患者，根据患者入院时挂号的单复数将其分为对照组和SGB组，每组50例，年龄为63～74岁。收集所有患者的临床资料进行分析。患者及其主要照顾家属对研究内容知情并签署了同意书。

1.2 纳入、排除和退出标准

纳入标准：患者意识正常，无心脏外科手术或神经系统手术史；无精神障碍家族史；无严重视力缺陷；无阿尔茨海默症及其他神经衰退性疾病；术前至少两年无使用镇定剂和抗抑郁药史。排除标准：术前简易智能精神状态检查（minimental status exam，MMSE）评分低于23分；受教育程度少于9年；中枢神经系统受过创伤患者。退出标准：术后出现视觉、听觉或交流障碍患者。

1.3 麻醉方法

入室后对患者体征进行常规监测。SGB组患者先行超声引导下右侧SGB。通过超声成像技术获取C6水平横断面图像并准确定位C6横突结节。用阻滞针在C6横突结节正上方平面进针，直至在结节的正中位穿破椎前筋膜。确认正确的穿刺部位后，注射0.25%罗哌卡因5 mL。通过观测患者是否出现霍纳综合征来确定阻滞成功与否。随后所有患者均接受硬膜外麻醉。选择L2、L3椎间隙进行脊柱穿刺，置入导管，注射0.5%盐酸布比卡因3 mL，5 min后，待无脊麻反应后，注入利多卡因（1%）和布比卡因（0.375%）的混合液8～10 mL。所有患者在术后48 h内均静脉注射芬太尼（0.01 mg·mL-1）和氟哌啶（0.025 mg·mL-1）混合液。机械泵的参数设置：注射速度2～2.5 mL·h-1；患者自控镇痛：0.1 mL·min-1；负荷量为5 mL，以保持止痛效果[6]。

1.4 观测指标视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）

用于髋关节置换术后疼痛的评估。此外，记录患者手术时间和失血量。

1.5 POCD检测方法

采用MMSE法分别于术前1 d（T0）、术后第1（T1）、3（T2）、7 d（T3）对两组患者的神经和心理功能进行评估。MMSE共有30个项目，包括时间、地点、记忆、竞争、计算、命名、语言理解、图形绘画等，每项一分。MMSE评分较术前降低3分者被认为发生POCD。POCD发生率的计算公式：［POCD患者数/每组参与研究患者数（50例）］×100%。

1.6 炎症细胞因子检测

ELISA用来测定不同时间点患者血清中促炎症细胞因子（IL-1、IL-6和TNF-α）浓度。ELISA 96-孔板用商业化抗细胞因子的抗体（一抗，1μg·mL-1）进行包被，然后加入患者血清在室温下温育4 h；随即加入辣根过氧化物酶（HRP）结合的抗各种细胞因子的抗体（二抗，1∶1000或1∶2000稀释），室温下温育2 h后用3，3’，5，5’-四甲基联苯胺（TMB）底物进行显色。中止反应后，在450 nm的波长下测定OD值。ELISA所用试剂均来自Sigma-Aldrich公司。

1.7 统计学方法

数据采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。连续变量使用均数±标准方差（±s）表示，两组比较采用t检验，多组比较采用重复测量方差分析；分类变量采用例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本资料比较

两组患者在年龄、性别、体质量、ASA分级、手术时间、失血量和术后疼痛情况（VAS评分）等比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表1和图1。

表1 患者的临床特征比较

图1 患者术后疼痛情况

2.2 两组患者术后MMSE评分比较

两组MMSE评分出现先下降（T1和T2）后回升的趋势（T3）（P＜0.05）。与对照组相比，SGB组在T1、T2时间点MMSE评分均升高（P均＜0.05）。在T3时，对照组和SGB组在MMSE评分上的差异无统计学上的意义（P＞0.05）。见图2。

图2 两组患者术后MMSE评分比较

2.3 两组患者术后POCD发生率比较

对照组T1、T2时的POCD发生率高于SGB组（t=6.35、8.19，P均＜0.05）。T3时，对照组和SGB组在POCD发生率上的差异无统计学上的意义（P＞0.05）。见图3。

图3 两组患者术后POCD发生率比较

2.4 两组患者术后血清炎症细胞因子含量检测分析

关节置换术导致所检测的炎症细胞因子浓度上升。术后第3天，SGB组患者血清中的炎症细胞因子（IL-1、IL-6和TNF-α）浓度均低于对照组（t=6.34、2.57、2.07，P均＜0.05）。见图4。

图4 两组患者血清中IL-1、IL-6和TNF-α浓度比较

3 讨论

POCD作为一种常见的影响患者术后恢复的并发症，若不及时治疗，不仅影响患者的生活质量，而且会增加患者痴呆和死亡的风险[7]。尽管目前POCD的病因和发病机制还不清楚，但有研究显示POCD的发生率和患者自身的生理状态密切相关。随着年龄的增加，人体的器官出现老化现象，高血压、心脏病、糖尿病等基础病的发生率也显著提高。因此，和青壮年相比，60岁以上的老年人群中POCD的发生率明显增高[7]。

SGB可以增强下丘脑血液循环，稳定内环境，调节机体功能[8]。临床和实验数据显示，SGB对脑组织的缺血损伤有一定的缓解作用，目前已作为预防和治疗老年患者POCD的主要办法[9]。本研究通过MMSE评分来评估SGB对年龄≥60岁老年人髋关节置换术后认知水平的影响。MMSE评分在脑认知功能检测上的灵敏度高达87%，特异度为82%[10]。本研究结果显示患者在关节置换术后第1、3天的MMSE得分显著降低。接受SGB治疗的患者在术后第1、3天MMSE得分高于对照组。POCD发生率的统计数据也显示SGB的治疗能有效改善老年患者POCD。

SGB对机体免疫系统具有调节功能。动物实验表明中和细胞因子TNF-α可以抑制术后老鼠认知能力的下降[11-12]，而临床数据则显示骨科手术患者POCD和血液中IL-6的增强表达呈正相关。IL-6是促炎症因子，参与了B细胞的分化、抗体的表达、T细胞的增殖和免疫应答[13]。本研究结果显示髋关节置换术后第3天对照组患者血清中炎症因子IL-1、IL-6和TNF-α的浓度均高于SGB组，说明下调炎症细胞因子的分泌很可能是SGB减轻患者POCD的发生率的机制之一[14]。

本研究检测了患者术后一周内的POCD情况，但未研究SGB对接受关节置换手术患者术后长期（一个月及以上）POCD的影响。而这个信息无疑对SGB临床治疗POCD的应用具有重要的意义。此外，POCD的发生是个复杂的现象。多种因素包括麻醉因素、患者的自身生理状态和社会因素都会影响POCD的发生率。而本研究并未将这些因素，特别是麻醉因素和关节置换术对POCD的影响进行区分。以上这些不足之处将是后期研究的方向。

综上所述，SGB临床使用可以降低关节置换术后老年人早期POCD的发生率。