小儿重症肺炎机械通气气道护理新进展

文/韦玉兰

肺炎是临床内科十分多见的呼吸系统疾病，任何年龄段均会发病，其中小儿是该病易患人群，亦是小儿主要死亡原因。肺炎患儿往往是因病毒感染诱发疾病，患儿发病后在病原微生物影响下其多存在气体交换障碍、缺氧及呼吸功能异常，极易诱发呼吸性酸中毒与低氧血症，对其生长发育及身体状况均存在严重影响[1]。故患儿发病后积极针对其病情采取精准的治疗干预尤为关键，临床对于重症肺炎患儿通常予以机械通气治疗。为提高患儿治疗效果，改善其通气状态，现就小儿重症肺炎机械通气气道护理展开以下综述：

1 湿化气道护理

正常的呼吸道黏膜具有滤过、加温、加湿及消除呼吸道内异物等功能。人工气道建立后，机体加湿、加温功能缺失，若长期直接吸入未加湿、加热的氧气，会造成支气管分泌物浓稠不易排出，变成痰痂，以至堵塞气管套管，使呼吸道受阻严重，因此应常规应用呼吸机湿化设备，并及时替换冷凝水集水杯。湿化液多采用0.45%盐水，研究表示0.45%盐水湿化液可使细胞肿大比例缩小[2]，同时降低痰液浓度，对气道与肺组织损害较小，有良好湿化作用。0.45%盐水是将生理盐水与注射用水对半混合配制得出，0.45%盐水是低渗溶液，当机体水分挥发后，留在呼吸道内水分渗透压与生理需求吻合，可稀释痰液，减少了吸痰时间与气体黏膜损伤程度。而在治疗时需熟练掌握湿化液用量与温度，若湿化不足，易出现痰栓，对患儿通气造成影响，并会诱发继发感染；湿化过量则会诱发黏膜水肿及气道痉挛，使气道阻力增加，影响患儿呼吸功能。因此应依照患儿痰液状况选择湿化液用量，每天用量应保持在250~300ml左右，湿化液温度应保持在32~35°左右[3-4]。

2 吸痰护理

维持呼吸道通顺是保证足够通气与充足气体交换、保持人工气道通畅的重点，而吸痰是维持呼吸道通顺的首要护理措施。对呼吸道分泌物不明显的气管切开患儿不做常规吸痰操作，有痰液才予以处理，倡导适时吸痰，如患儿咳嗽剧烈有憋气或呛咳现象时、患儿胸部或在床旁可听及痰鸣音时、氧分压或血氧饱和度骤然下降时及呼吸机气道压力上升时等[5]。吸痰压力保持在0.02~0.04Mpa左右，吸痰时间在15s以内，采取吸痰与雾化、拍背联合方式，雾化后给予拍背，拍背后给予吸痰，其排痰作用更明显；3.在吸痰时应严格掌握吸痰管插入深度，防止吸痰管前端吸孔损伤气道黏膜，而造成气道粘形成血肿与血痂。吸痰时从插入管套管口开始，自上而下进行吸痰，当吸痰管达至气管套管口下1~2cm时松开吸痰管上方控牙开关，将吸痰管送至气管内15~17cm处后回伸1cm，再打开吸痰管上方空压开关，自下而上进行吸痰。此种方式规避了常规吸痰时，将管口痰推至支气管或肺部，造成肺部感染加剧，引发外源性感染的概率[6-7]。

3 吸痰护理

范文娟等[8]表示，与完全仰卧位对比，采取半卧位的患儿呼吸机相应性肺炎发生概率明显降低。张新萍等[9]证实将床头抬高30~45°可有效避免误吸呕吐物现象发生，且将床头抬高后患儿肺部残存容量扩大，有利于呼吸，但床头抬高后患儿容易下滑，因此可在年龄较小患儿腰背部放置小软枕，将年龄较大患儿床尾抬高并做好骶尾部皮肤护理。根据患儿具体病情每隔1~2h翻一次身，将患儿身体翻至90°侧卧位，在腋下与前胸放置软垫，在后背放置软垫后加沙袋予以固定，避免体位出现变化[10]。

4 严格进行隔离消毒措施

因人工气道损伤了患儿呼吸道屏障作用，使其局部防御功能大幅度降低，导致患儿在原发疾病与呼吸衰竭前提下继发感染。因此做好隔离显得尤为重要，密封性吸痰管与呼吸机管路装置均选择一次性。将患儿安顿至单间病房，确保病房内干净整洁，予以病房内通风换气，3~4次/d，用有效氯消毒物品表面、桌椅板凳及地面，2次/d，护理人员在实施各种治疗前后均须严格消毒手部，严格按照无菌要求执行各种护理操作，予以患儿气管切口消毒剂护理，2~3次/d，同时加强患儿口腔护理与皮肤护理，2~3/d[11-12]。

5 密切监测患儿生命体征

严密观测患儿各项生命指标，若发现患儿突然发生气道高反应性（三凹征、发绀、发作性呼吸困难）、气道梗塞、分泌物堵塞、抽搐、呛奶及呼吸暂停等症状时，表示病情加重，此时正处在呼吸衰竭，甚至呼吸心跳停滞，须严格做好呼吸机协助通气、气管插管等准备。因小儿重症患儿具有发病急骤、病情变化迅速等特点，临床上早期难以发现与治疗，故患儿通常失去最佳治疗时间，预后极差。因此如何在临床上找寻一直该病早期的诊断指标，可早期有效发现并及时治疗十分重要[13-14]。

6 机械通气模式选择

小儿重症肺炎治疗关键是改善其通气功能，纠正缺氧状态。常规鼻导管供氧方法无法有效改善患儿缺氧状态，而有创呼吸机使用时又须建立人工气道，治疗途中会出现各种呼吸机相应并发症，因此现今临床倡导采取CPAP持续气道正压措施。徐梅先等[15]觉得在疾病前期给予经鼻腔持续气道正压通气，可有效减少有创机械通气使用频率，且可明显改善肺部通气功能，降低患儿张口呼吸次数，改善治疗中的气体外泄情况，同时加强血氧含量并纠正低氧血症。但CPAPH通气措施只可供应持续气道正压，不能有效形成呼吸频率，因此对于部分重症型呼吸衰竭或无法自主呼吸患儿治疗效果不是很理想。故早期应采取CPAP持续气道正压通气，尽量降低应用有创呼吸机次数[16]。

7 小结

维持呼吸道通顺是小儿重症肺炎通气气道护理的重心，预防与防控发生并发症、缩短住院时间、降低患儿家属经济负担及提升家属满意度是护理管理的目的。因小儿气管窄小，管腔内血管复杂，黏膜极易出现充血水肿进而造成阻塞、同时患儿表达力较差、依从性不佳、且病情变化迅速、人工气道滑脱或窒息等，导致加大患儿护理难度。需及时清理患儿口腔内分泌物，维持呼吸道通顺；并根据患儿具体情况定时为其翻身，做好体位护理，应用32~35℃的0.45盐水将气道湿化，维持气道通顺；在无菌环境下对患儿予以适时吸痰护理；密切监测患儿各项生命体征；及时采取急危重相关指标检测，及时予以机械通气等护理措施。尽早改善患儿通气状态，纠正缺氧反应。因重症肺炎患儿除了呼吸系统发生变化外，也会出现循环、消化及神经系统等各脏器功能障碍，因此不能只关注呼吸方面的护理，同时应根据具体情况与变化做好其他系统相应护理措施。