白内障围手术期对眼表影响的研究进展

文/余钇妃，梁若愚，李爽乐

白内障超声乳化摘除术属于眼外科比较常见的手术，具有手术时间短、组织损伤小、术后恢复快、并发症少等优点，已经成为当前治疗白内障的主要手术方式[1]。术后大多患者视力恢复快，视力良好，并发症少。但经观察发现在白内障围手术期，干眼症是其比较常见的并发症，临床表现为视物模糊、烧灼感、干涩感、异物感等[2]，增加患者的痛苦，影响手术疗效。根据日本学者报道，白内障术后干眼发生率为55.7%，术后4周干眼发生率为31.3%。许多研究表明白内障围手术期眼表损伤的发生率和严重程度正逐年增加[3]，严重影响了白内障手术的疗效。本篇综述就引起白内障围手术期对眼表造成损伤的原因、相关治疗、预防以及最新研究进展进行概述。

1 白内障围手术期眼表损失发生原因

1.1 手术本身及药物的影响

（1）白内障手术切口在角膜中潜行后形成，损伤角膜神经丛，破坏了角膜神经支配的正常组织，破坏了完整的神经反射，致角膜知觉功能及角膜敏感性降低、瞬目减少和瞬目间歇时间延长。此外手术还会降低泪腺的负反馈，减少泪液的分泌，增加上皮通透性，降低上皮代谢的活性，进而导致黏蛋白分泌减少，影响上皮伤口的愈合、泪膜的重建[4]。

（2）手术切口降低角膜表面规则性，改变了角膜表面的光滑曲率，导致泪膜分布不均，破裂时间缩短，而且创伤性的治疗方式还破坏了结膜杯状细胞角膜和缘干细胞，导致黏蛋白黏附角膜上皮功能异常、跨膜蛋白和黏蛋白分泌减少，泪膜稳定性下降[5]。

（3）研究表明表面麻醉和使用含有防腐剂的局部滴眼液对眼表上皮细胞有一定毒性，这种毒性作用呈现剂量依赖，且会减少黏蛋白表达数量，改变细胞膜的渗透性，缩短BUT（break-up time），造成角膜上皮点状剥脱，引起结膜充血、滤泡增生、严重结膜瘢痕、角膜糜烂等现象，导致泪膜不稳定，延缓角膜知觉的恢复[6]。白内障术后会常规滴用糖皮质激素类眼液，相关文献报道，长期使用糖皮质激素滴眼液，会影响泪液的分泌，这种是由于糖皮质激素可抑制合成代谢、导致蛋白质和脂肪分解，进而缩短泪膜破裂的时间[7]。术前使用聚维酮碘消毒、手术中大量灌注液的冲洗会影响黏蛋白的分泌，降低结膜杯状细胞的密度，降低泪膜稳定性，引起眼部刺激感[8]。

（4）手术显微镜下的光暴露不仅会对视网膜产生光毒性，对眼表和泪膜也会有光毒性用，在进行眼科手术时眨眼、瞳孔缩小等生理防御机制不能正常发挥作用，在手术显微镜的光毒性作用下，眼表和泪膜损伤很可能会加剧[9].同时副泪腺可能会因光毒性作用而暴露和受损，导致泪液分泌神经系统阻塞，泪液分泌量降低[10]。因此，白内障手术时，将患眼暴露于手术显微镜下，显微镜的光和热可能会导致眼表损伤、泪膜损伤以及副泪腺受损，从而诱发干眼症[11]。

（5）Park、Han等[12]人认为睑板腺功能障碍(meibomian gland dysfunction,MGD可能是引起白内障术后眼表损失的原因之一。有学者[13]通过对患年龄相关性白内障的MGD患者行前瞻性自身对照，结果发现，白内障超声乳化摘除术可影响睑板腺脂质分泌，显著升高患者的睑板腺积分、OSDI评分、睑缘形态评分，明显缩短BUT。该研究证实白内障手术容易加重MGD，MGD一旦诱发或加重，就会增加泪膜的蒸发，从而导致泪膜不稳定，影响患者的视觉质量[14]。

（6）炎症是导致眼表损失的重要机制，白内障手术会造成眼部产生应激反应，多种促炎症因子的表达增加，其中升高最为明显的是IFN-γ[15]。研究证实[16]，围手术期大力打开眼睑、表麻、含防腐剂的滴眼液、角膜神经损伤等可能会降低泪膜的稳定性，同时还会导致泪液和眼部表面上促炎因子、上皮细胞趋化因子分泌的增加，激活眼表炎症，造成泪膜稳定性的进一步下降，形成恶性循环，损伤眼表上皮细胞并诱发鳞状上皮化生，最终导致泪腺功能障碍，这也是造成眼部不适症状的原因。

1.2 患者自身因素

（1）许多研究[17]发现，糖尿病患者比正常人群更容易患有干燥性角结膜炎，且糖尿病患者白内障术后的眼部不适感比正常人更明显，泪膜恢复时间更长。

有研究认为合并有糖尿病的患者进行白内障手术时，其结膜、泪腺、杯状细胞和周围神经对这些结构的神经支配，不仅受到糖尿病的损害，而且还受到手术的损害[18]。并且糖尿病患者白内障术后干眼症状严重与糖尿病本身对泪膜的影响也有关。糖尿病患者中广泛存在基础泪液分泌量减少、泪膜稳定性下降和杯状细胞密度下降等症状，其中以2型糖尿病患者表现较为明显。且糖尿病患者术后炎症反应重、自身伤口愈合慢，这也使得泪膜恢复稳定所需时间延长[19]。

（2）老年人由于泪液流动性差、分泌量减少，脂质层基础分泌量下降，影响了正常的生理功能，进而降低上皮修复能力，造成高龄患者术后泪膜稳定性下降，出现术后眼表炎症、睑板腺功能损害。此外，老年人还容易出现泪液清除减慢、泪膜不稳定、眼表炎症，主要是由于角膜下方的球结膜松弛所致[20]。

（3）一些报道认为，眼表损失还与体质量指数降低、女性及高血压等因素有关。

（4）肾移植患者由于长期使用免疫制剂和肾上腺皮质激素，导致自身免疫力下降，进而造成角膜神经末梢改变和上皮修复能力下降，最终导致白内障术后泪膜功能变差。

2 预防措施及治疗

2.1 预防措施

术前重视患者的筛查工作，有必要在术前检查患者的眼表情况及做好睑板腺功能评价。研究显示术前给予睑板腺按摩联合左氧氟沙星、玻璃酸钠及普拉洛芬滴眼液可以有效减轻患者术后的眼表损害。

手术时间越长，越易造成眼表细胞微绒毛结构损伤和术后杯状细胞密度减少，因此应在保证手术效果的前提下，尽量减少术中超乳针头进出前房的次数和手术的时间，保护角结膜组织。手术显微镜照射可能会加重术后干眼症状和体征，术中应尽可能减少微光照射，减少患眼的光暴露时间，并且可通过使用适当地滤光片和短时间的曝光，减少由操作显微镜的特定光组件造成的危害。

2.2 治疗

术前行睑板腺按摩能够优先改善合并有睑板腺功能障碍白内障患者的眼表状态。睑板腺按摩在临床上比较常见，通过挤压、按摩增加眼部压力，促进睑板腺分泌物增加，改善分泌物的质量，加快其排出，进而达到疏通阻塞睑板腺的目的，减少对泪膜稳定性的影响，减轻术后眼部不适。新型的睑板腺物理治疗，如强脉冲光系统（IPL）、热脉动治疗系统等可用于白内障围手术期眼表损伤患者的治疗。除此之外，一些中医治疗方法，如药物熏洗、针灸治疗、针刺等也能够取得满意的效果。

3 总结及展望

白内障围手术期眼表损伤的发生机制是多因素的，各种因素破坏了正常的眼表环境、致角膜敏感度下降、泪液生理紊乱，进而影响了泪膜的稳定性，减弱了眼表的屏障功能，造成眼表炎症反应，从而导致一系列的眼部不适感和干眼症状的发生与加重。目前白内障围手术期眼表受损的发生率越来越高，预防及治疗显得尤其重要。加强认识白内障围术期眼表的状态，提高白内障手术的疗效，减少因手术造成的不必要损失色，对于提高患者的生活质量具有重要意义。