喉癌手术患者分阶段营养管理策略

张 颖 宋娟娟 李 丽

1 滨州医学院附属医院 山东 滨州 256003；2 滨州市妇幼保健院 山东 滨州 256600

喉癌原因至今不明确，可能是多种因素共同作用的结果。其发病率占全身恶性肿瘤的1.2%～1.6%，位居头颈部肿瘤的第三位，男女发病率为7∶1[1]。临床多以手术治疗为主，或手术联合放疗或/和化疗[2]。喉癌患者营养不良发生率约占50%[3]，营养治疗与患者的预后及临床结局密切相关，贯穿于疾病治疗的全过程，不同阶段营养方式与策略是不同的，因此本研究对喉癌手术患者术前、术中、术后的营养治疗管理策略进行讨论。

1 术前营养管理

1.1 术前营养筛查、评估及综合评定 许多研究证实部分喉癌患者术前就发生了营养风险或营养不良，原因可能有下列几点：由于疾病发生部位特点，肿瘤占位影响了患者进食；喉癌患者多为中老年人，牙齿松动脱落，咀嚼功能减退，胃酸及消化酶分泌减少，肝脏的合成功能下降，肿瘤高代谢状态等。因此掌握患者营养状况，实施合理术前营养治疗，降低术中风险，减少术后并发症是非常必要的。现今还没有营养不良诊断的金标准，石汉平等[4]提出了营养不良三级诊断：第一级营养不良诊断是营养筛查，常用的筛查工具有营养风险筛查(NRS-2002)、营养不良风险筛查(UST、MST)、营养不良筛查(体质量、BMI)，营养筛查一般在入院24 h内完成；第二级营养不良诊断是营养评估，通过对代谢或营养问题进行定性或/和定量来判断营养不良。常用的评估工具有主观整体评估(SGA)、患者主观整体评估(PG-SGA)、微型营养评估(MNA)，ASPEN、ESPEN比较认可SGA，PG-SGA，目前认为SGA是对肿瘤患者临床营养评估的金标准，营养评估常在患者入院48 h内完成。第三级营养不良诊断是综合测定，通过病史采集、体格和体能检查、实验室检查、器械检查等多方面对患者营养状况进行综合分析，在入院72 h内完成。临床研究者应用不同的筛查及评估工具进行分析，喉癌患者术前营养风险(NRS-2002)发生率为40%～80%[5]。体质量的测量也是诊断营养不良的重要工具，刘晓军等对611例老年喉癌术前患者进行体质量测量及综合测定，发现体质量过低患者为16%，低蛋白血症营养不良为10.8%[6]。以上案例显示，喉癌患者术前存在不同程度的营养风险和营养不良，术前筛查及评估能够为术前营养治疗提供可靠依据。

1.2 术前营养治疗

1.2.1 不同的筛查、评估及综合评定 显示部分患者术前存在营养问题，有针对性早期给予营养治疗能够使患者顺利度过围手术期，减少术后并发症及不良结局的发生，提高生存质量。按“营养治疗五阶梯”[4]的原则，评估患者膳食史，做好饮食咨询及营养教育，教会患者正确饮食方法，按2016年《膳食宝塔》饮食原则，指导患者平衡膳食，食物多样化，保证了各种营养元素的摄入。对饮食摄入少，能量不达标的患者口服补充肠内营养制剂。对于口服困难的患者可考虑增加肠外营养治疗。

1.2.2 加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS) ERAS日渐成熟，在围术期采用一系列优化措施，加速患者的康复，术前的营养支持是其中之一，如术前合理饮食宣教、对营养筛查或评估有营养问题患者给予肠内营养支持治疗。因禁忌症或肠内营养达不到营养需要量时，可启动肠外营养[7]。传统手术的肠道准备一般术前8～12 h禁食，术前4 h禁水。ERAS改良为术前6 h禁食，术前2 h禁水[8]。术前口服葡萄糖或含糖类的饮料可增加血糖和胰岛素的浓度，缓解术前饥饿、口渴，减轻术后胰岛素抵抗。朱桂姬等[9]通过回顾性历史对照方法，实验组与对照组各30例喉癌患者，按加速康复外科理念制订周密的护理计划、缩短术前禁食、禁饮时间，结果示患者对护理及治疗依从性、胰岛素抵抗发生率及住院时间都优于对照组。术前合理营养支持具有重要的意义，能够提高患者耐受手术创伤的能力，减少术后并发症。郑岩等[10]通过随机对照方法，对照组50例喉癌患者常规护理，实验组50例患者采用快速康复护理措施，术前加强营养支持，术后实验组并发症、营养指标与对照组差异有统计学意义(P<0.05)。循证医学证明ERAS能够促进患者术后恢复，减少医疗成本，在普外科中应用比较广泛及成熟，但围手术期喉癌患者应用相对滞后，有待于今后的工作中探索与研究。

2 术中营养治疗

术中喉癌患者液体治疗应有针对性，如生理需要量，禁食缺失量，额外体液再分布以及手术期间失血量等。根据患者不同情况、术中体液变化结果进行调整，适当应用晶体液和胶体液，必要时输血治疗。液体治疗期间，需要连续、动态监测病人容量反应性指标，确保患者达到有效的治疗效果。

3 术后营养治疗

3.1 术后的营养筛查、评估及综合评定 患者营养问题与诸多因素有关，如术前存在营养不良、术中营养物质丢失、疾病变化、术后疼痛、应激、高分解状态、术后能量摄入不足等。营养与疾病相互影响、呈动态性发展变化。术后再次给予筛查、评估及综合评定是对术前营养治疗的验证和发现新营养问题的手段，同时为术后营养治疗提供依据。老年喉癌患者术后营养风险的发生与疾病分期、年龄及手术方式等有关[11]。石汉平等[4]指出：恶性肿瘤患者，即使营养筛查阴性，也应该常规进行营养评估。所以术后再次筛查、评估及综合评定，及时调整营养方案，满足患者营养需求，避免或减少不良临床结局的发生，提高患者的生命质量。

3.2 营养支持途径 临床营养支持分为肠内支持(enteral nutrition，EN)和肠外营养支持(parenteral nutrition，PN)。头颈部癌症患者通常具有完好胃肠道功能，营养支持首选方式是肠内喂养[12]。有研究显示[13]：全喉切除的患者，在术后7 d内单独口服喂养不能满足总能量消耗和蛋白质需求，术后口服喂养第4 d和第7 d达到总能量及蛋白质需求的25%和50%，术后7 d内单一的口服营养不能满足患者营养需要。但肠内联合肠外营养支持方式在喉癌术后病人中未见报道。

3.3 管饲途径 临床上常用肠内营养途径主要为鼻胃管、鼻肠管、胃造口及空肠造口喂养等。早期肠道营养治疗能够为机体提供能量，确保肠道黏膜血液供应及营养、黏膜屏障及内皮细胞功能，防止细菌移位。喉癌患者具有完好的胃肠道功能，肠内营养比肠外营养更有优势，一般不存在鼻饲喂养的禁忌症。如果营养支持时间在6周以内，鼻胃管是最常用的途径，喉癌患者鼻饲喂养时间一般为1～2周。所以鼻胃管对喉癌患者更简单适合。长期的鼻饲管压迫容易引起鼻、咽、食管黏膜的损伤、食物的反流及消化道炎症刺激，病人外在形象也受到影响。间歇性经口胃置管鼻饲在脑卒中患者报道较多[14]，能够改善患者吞咽功能及其营养状态、提高生活质量。头颈部肿瘤患者间歇经口管饲也有报道[15]。由于喉癌患者手术部位结构改变、气管套管对食道壁的压迫，间歇管饲喂养法没有报道。在更换鼻胃管法方面，尹娅红[16]报道6例喉癌术后鼻胃管患者，采用旧胃管支撑加旋转胃管法再置入法，成功率100%。

3.4 管饲方法 管饲喂养方式一般采用持续泵入、重力滴注和针筒推注。不论采用哪种方式都要注意营养液的速度、量、时间要求。传统鼻饲喂养量每次200 mL，间隔2 h，操作次数频繁，增加了护理工作量，患者常有饥饿感。研究发现[17]喂养间隔时间从2 h延长到4 h，单次推注喂养量从200 mL增加到400～600 mL进行对比，患者BMI、ALB、淋巴细胞计数及胃肠道并发症无差别(P>0.05)，但是胃排空时间、胃休息时间较长(P<0.05)。三餐规律重力滴注，每次500 mL/h，与营养泵持续输注方法100～150 mL /h 比较，营养指标及肠道并发症差别无统计学意义，但是减少了病人的卧床时间[18]，喉癌术后患者增加单次鼻饲量、减少鼻饲次数更符合胃肠生理功能，日常进食习惯，增加了患者活动时间。

3.5 喂养制剂选择 肠内营养剂可分为氨基酸型、短肽型和整蛋白型三大类。喉癌患者的肠道结构及功能几乎未受影响，肠内营养制剂一般选用匀浆膳及整蛋白制剂，三大营养物质配比合理，符合人体能量需要。有研究报道商用的整蛋白型肠内营养剂在改善患者营养状况优于自制匀浆膳[19]。免疫营养制剂在临床应用方面尚存在争议，如Casas等[20]研究发现强化应用精氨酸和(或)核酸苷、ω-3 PUFA等肠内营养剂对血清蛋白、淋巴细胞计数、IL-6、C反应蛋白无影响，对喉癌术后瘘管的发生率没有影响。也有研究[21]结果表明，大剂量的精氨酸(18.9 g/d)肠内营养配方能够减少患者住院时间和瘘管并发症发生。

3.6 经口进食时机 学术上对经口进食时机有不同观点，20世纪20年代以来，术前放置鼻胃管为喉癌手术的常规操作。喉癌术后管饲喂养一般2周左右，切口已基本愈合，先让患者饮用少量水，如无咽瘘，可带鼻饲管经口进食，先进食软的、固体食物再进食流质饮食。鼻胃管喂养有不同的弊端如上行通道感染，工作量增加，患者的不适感等。研究显示：全喉切除术后TLE(没有使用游离或带蒂皮瓣进行重建)患者，在第3 d开始口服喂养与第7 d开始口服喂养并没有导致咽瘘或其他并发症的增加[22]，大多数头颈外科医生(84.5%)表明术中放置鼻胃管已50多年，虽然没有充分证据，但已经是常规。因此，患者术后喂养的时机仍然有争议。

4 小结

围手术期喉癌患者疾病与营养状态是动态变化的，分阶段营养管理能够有的放矢实施精准的营养治疗。但是精准化的前提需要合理的筛查、评估与综合测定。迄今为止仍没有中国人自己的筛查、评估工具。需要我们自己的多中心研究的数据库进行总结分析，制订出我们自己的筛查、评估工具。

在临床上对于住院病人筛查、评估迄今还没有统一的质控要求，不同的医疗区域及医院要求各不相同。在未来应建立起一整套从患者入院到出院营养质控标准。

延续性护理是患者从医院到社会的一种延伸服务，喉癌患者的延续性护理服务多关注生存质量评价指标、社会适应能力及心理状况的研究。但是，患者出院后的延伸性营养支持未有报道。由于患者及家属营养知识缺乏后续营养支持很难保障。所以，对喉癌患者营养状况研究应作为延续性护理的一项重要内容。总之，做好喉癌患者营养管理，对提高生存率及生存质量具有重要意义。