弹力线套扎术结合改良外剥内扎术治疗环状混合痔的临床疗效分析

梁桃军，李海旭，董升云

陇南市第一人民医院肛肠科，甘肃陇南746000

混合痔是内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合而成，混合痔发展到绕肛门1周的，称为环状混合痔，简称环状痔，常表现为大便出血、痔核环周脱出等，生活工作受影响较大，生活质量较差[1]。而在肛垫下移学说中，环状混合痔的形成则是肛垫组织病理性肥大、下移、脱出和（或）出血发生所致。保守治疗对环状混合痔基本无效，而外剥内扎术有引流通畅、手术操作简单的优势，但会切除较多肛周组织，所产生的肛管、肛周皮肤损伤较大，促使并发症有增多趋势，患者接受度低[2]。后弹力线套扎术得到应用，此术式可展示出较好的弹性勒割作用，痔疮组织的血供会被阻断，在缺血状态下，痔组织会逐渐坏死并脱落，有创面小、恢复快的特点，在保护肛垫组织、肛管结构的基础上，有修复创面的效果，对缩短环状混合痔者恢复时间有积极作用[3]。因而课题用计算机随机抽取2019年1月—2020年6月院内的环状混合痔者，抽取样本量为80例，所要实现的目的是观察弹力线套扎术+改良外剥内扎术的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

计算机随机抽取院内的环状混合痔者，抽取样本量为80例，参考组40例，痔疮病程1.8～12.4年，平均值（6.92±1.48）年；痔疮者年龄22～51岁，平均（36.49±5.22）岁；女18例，男22例。研究组40例，痔疮病程2.1～12.8年，平均（7.02±1.63）年；痔疮者年龄21～52岁，平均（37.04±5.76）岁；女19例，男21例。两组差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

纳入标准：确诊为环状混合痔者；精神意识清晰者；在同意书上签字者；保守治疗无效，符合手术适应证；对各术式可保持高度依从；研究获得委员会批准。

排除标准：哺乳、妊娠、月经期者；肛门畸形、狭窄者；器质性疾病者；炎症性肠病者；此前有肛周手术史者；凝血功能障碍者。

1.2 方法

参考组采用外剥内扎术，麻醉后保持膀胱截石位，肛周、会阴部位常规消毒、铺单，行扩肛处理将内痔充分暴露出来，根据痔核的多少、大小及与齿线、肛管、肛缘的关系决定痔核分段以及保留肛管皮桥，钳夹外痔部分先做“V”形切口，用组织钳提起“V”字形皮瓣，将皮瓣下的外痔静脉丛剥离至齿线上方0.5 cm处，然后用止血钳夹住内痔的基底部分，用7号丝线圆针作贯穿结扎，剪去外痔和被结扎的内痔部分，同法处理其他痔核，保留皮桥3～4条，每条宽度≥0.5 cm，所有痔核处理完成后塞入凡士林纱布即可。

研究组采用改良外剥内扎术+弹力线套扎术，麻醉后保持膀胱截石位，肛周、会阴部位常规消毒，置入肛门镜探查，明确痔核分布、数量、位置等，决定套扎位点，套扎点在齿线1.5～3 cm范围，各个套扎点交错呈锯齿状。开始套扎前，对推线管固定夹行拆除处理，对所要套扎的痔核组织瞄准，调整负压表指针为0.08～0.1 MPa之间维持不动，行驱动轮的转动，转动幅度为360°，红点回到原来的位置时机会发射弹力线环套，后行体现管转动进行第一根推线管的释放，对弹力线尾部用力捏紧，在对抗牵引作用下对弹力线前端环套行收缩处理，痔核组织被扎紧后将负压开关打开，对套扎的痔核组织行释放处理，后由术者行推线管的推拉处理，弹力线前端暴露后，保留4 mm并剪断打结位置，即完成环状混合痔的弹力线套扎术治疗，对其他痔核组织行同样的方式套扎即可。后用改良外剥内扎术切除环状混合痔外痔部分，即在钳夹外痔皮赘，做梭形小切口保留足够的皮桥，剥离至齿线稍下方，用7号丝线圆针作贯穿结扎，剪去外痔，残端留0.5 cm，同法处理其他外痔后，无菌纱布包扎固定。

1.3 观察指标

临床指标：手术出血量、手术时间、瘢痕面积、愈合时间、住院时间等。

主要症状评分：①创面疼痛：所参考的理论依据为VAS评分法，共10分;②肛缘水肿：所参考的理论依据是《中医病症诊断标准》，水肿面积在2.0 cm及以上为4分，水肿面积不足2.0 cm，在1.0 cm及以上为3分，水肿面积不足1.0 cm，在0.5 cm及以上为2分，水肿面积不足0.5 cm为1分，未发现水肿则为0分;③排便出血：出血严重，需辅以缝扎或止血药物治疗为3分，排便时有些微滴血症状为2分，排便时纸巾上有轻微血迹为1分，未发现排便出血为0分。

临床疗效：便血、疼痛、痔核组织消失为痊愈；有轻微的便血及疼痛感，痔核组织体积缩小，但未消失为好转；和上述不符为无效。

并发症：尿潴留、肛周感染、肛门狭窄等。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用（±s）表示，进行t检验；计数资料采用[n(%)]表示，进行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标比较

研究组和参考组的5项数据均有差异，前者更有优势，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者临床指标比较（±s）

表1 两组患者临床指标比较（±s）

组别手术出血量（mL）手术时间（min）瘢痕面积（cm2）愈合时间（d）住院时间（d）研究组（n=40）参考组（n=40）t值P值12.47±2.06 26.95±3.38 23.136<0.001 20.76±3.62 35.64±3.09 19.773<0.001 6.04±0.33 12.96±1.78 24.176<0.001 10.86±2.15 22.04±2.61 20.910<0.001 3.38±0.82 5.27±1.13 8.562<0.001

2.2 两组患者主要症状评分比较

3项症状评分分值在术后1 d、术后5 d均有差异，其中评分更优的是研究组，差异有统计学意义（P<0.05）,见表2。

表2 两组患者主要症状评分比较[（±s）,分]

表2 两组患者主要症状评分比较[（±s）,分]

组别研究组（n=40）参考组（n=40）t值P值创面疼痛术后1 d 术后5 d肛缘水肿术后1 d 术后5 d 3.84±0.67 6.02±1.19 10.096<0.001 2.99±0.48 5.23±1.07 12.080<0.001 1.52±0.60 2.30±0.89 4.596<0.001 0.88±0.44 1.97±0.73 8.088<0.001排便出血术后1 d 术后5 d 2.13±0.46 3.11±0.72 7.254<0.001 1.68±0.27 2.01±0.31 5.077<0.001

2.3 两组患者临床疗效比较

治愈率、无效率数据于研究组更优，差异有统计学意义（P<0.05）,见表3。

表3 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.4 两组患者并发症比较

并发症数据在研究组中是5.00%，和参考组的此项数据有差距，差异有统计学意义（P<0.05）,见表4。

表4 两组患者并发症比较

3 讨论

混合痔治疗方案多样，若混合痔治疗不及时会进展到环状混合痔，此时痔疮组织结构、生理功能有不可逆的特点，保守治疗已不适用,环状混合痔的病理机制复杂，涉及的痔疮范围广，若无法在手术中彻底清除痔核组织，可能存在痔核脱落不彻底的情况，远期复发率高，若术中切除过多组织，则有肛门狭窄、失禁的可能性，预后较差[4-5]。环状混合痔常用外剥内扎术治疗，手术机制是在母痔和其他点位均做切口，但切口间保证皮肤组织的距离在合理范围内，能加速肛门生理功能及皮肤组织的恢复，有操作简单、根治彻底的效果[6]。但外剥内扎术的劣势较为明显，对于痔核体积大的环状混合痔很难彻底清除，有肛门继发性出血的可能性，为保证痔疮切除效果，需扩大切口范围，此时肛垫组织、齿线的损伤程度会加重，术后疼痛感也会愈加强烈，在此作用下环状混合痔者很难行肛门自主回缩操作，肛缘组织未得到运动有血流堵塞的情况，有一定的肛缘水肿发生率，且术后要进行长时间、高频率的换药治疗，痛苦感增加，应用受限[7-8]。

为强化外剥内扎术的效果，各学者对此术式不断改进，改良外剥内扎术应运而生，此术式的特点是对外痔部分行小切口剥离，内痔部分行弹力线套扎术，此过程有皮肤黏膜桥保护的作用，肛垫上提，通过局部炎症反应，使黏膜、黏膜下层及浅肌层粘连固定，有加速肛门功能恢复、防控肛门狭窄的作用[9]。弹力线套扎术式基础是肛垫下移学说，实施依据是弹力线所呈现的伸缩性，在手术过程中对痔上黏膜、内痔行套扎操作并上提，肛垫在此作用下也会上移，同时开展的多点密集套扎操作，能保证痔疮组织套扎的彻底性，不会残留痔核组织，且所需切开的创面体积小，肛垫损伤程度较轻微，对预后恢复较好[10]。弹力线套扎术在对内痔块行套扎处理时，门静脉血倒流的速度会受到相应的阻碍，在此作用下外痔体积也会随之缩小，联合改良外剥内扎术有增强环状混合痔治疗安全性的作用，且肛门组织完整性得到保障，术后肛门恢复时间较快[11]。

该研究中，研究组环状混合痔者治疗后创口愈合时间是（10.86±2.15）d，住院时间是（3.38±0.82）d，数据比之参考组有优势（P<0.05）。5.00%为研究组的并发症数据，25.00%为参考组数据，差异有统计学意义（P<0.05）。徐海鹤[12]观察了92例环状混合痔者，试验组环状混合痔者创面愈合时间是（10.27±2.39）d、住院时间是（3.36±1.18）d，比之对照组数据有优势（P<0.05）。而并发症数据于试验组则是8.70%，远低于对照组数据26.09%（P<0.05）。和该研究结果一致。

综上所述，外剥内扎术对环状混合痔的疗效有限，联合弹力线套扎术可改善环状混合痔者的临床指标，明显降低术后肛门狭窄、肛门失禁、出血、水肿、疼痛等并发症，又能维护正常的肛管生理解剖结构，预后改善幅度较大。